医周丨新生儿呕吐，蓝瘦香菇

编译/李媛

呕吐是指胃内容物被迫经口排出体外。从轻微的自限性疾病到严重的致命性疾病都有可能以呕吐作为主要症状。病史和体征对新生儿呕吐的病因具有一定提示意义，但是新生儿无法自诉头痛、腹痛、恶心等症状，使得诊断更加困难。

由于存在少量胆汁逆流入胃，呕吐物通常为淡黄色。如果呕吐物为绿色或亮黄色，提示有大量的胆汁进入胃中，称为胆汁性呕吐，往往与肠梗阻相关，属于新生儿急症，处理不及时可能危及生命。非胆汁性呕吐常见的病因则包括胃食管反流、食物过敏反应、肾上腺危象和遗传性代谢病，部分近端梗阻也可能表现为非胆汁性呕吐。

一、胆汁性呕吐

除非有其他已知病因，胆汁性呕吐都应当作肠梗阻进行处理。肠梗阻的三个典型表现为胆汁性呕吐、完全性便秘（新生儿不排胎粪）和腹胀。初始治疗包括液体复苏、胃肠减压和持续补液。之后对胆汁性呕吐的病因进行诊断，主要为先天畸形和早产相关疾病。具体诊断通常可根据病史及影像学检查得出。腹平片可以快速评估可能的肠梗阻。腹部超声检测肠套叠具有高度灵敏性和特异性。怀疑近端肠梗阻可行上消化道造影；远端肠梗阻可行钡剂灌肠。

▼先天畸形

1、十二指肠闭锁

除胆管开口近端梗阻的患儿外，十二指肠闭锁的患儿通常都有肠梗阻的三个典型表现，腹胀可能局限于上腹部而不明显。腹平片表现为典型的双重气泡影，依靠影像学不难诊断。

2、肠旋转不良

小肠旋转及固定不良会增加肠扭转发生的概率，一旦发生肠扭转，出现血管梗阻，小肠在几小时内即会坏死。临床多见2-3日龄的足月儿出现持续或间断的胆汁性呕吐，也可能没有任何症状。发生肠扭转则会有消化道出血、腹胀和严重不适。腹平片气体分布不对称对诊断有提示意义，上消化道造影可确诊。

3、小肠闭锁

近一半的小肠闭锁可在产前诊断，出生后患儿表现为胆汁性呕吐和腹胀，排或不排胎粪。腹平片可见肠袢扩张，剖腹探查可确诊。

4、胎粪性肠梗阻

肠道通畅但是其粘性浓稠的内容物导致肠梗阻，部分也伴有肠道闭锁，常与囊性纤维化相关。产前超声即可发现异常，出生后的患儿表现为生后立即出现腹胀，伴低位肠梗阻。腹平片可见胎粪呈明显的泡泡样。

5、先天性巨结肠

?

通常在出生后几天即出现肠梗阻的表现，胎粪排出延迟（生后48小时未排胎粪）。直肠指诊或灌肠后，患儿肠道减压，对诊断有提示意义。直肠活检可确诊。先天性巨结肠可能表现为小肠结肠炎，是一种潜在致命性疾病，表现为脓毒症及梗阻症状，可进展为中毒性巨结肠。

6、胎粪栓塞综合症

一些表现为肠梗阻和胆汁性呕吐的患儿在直肠指诊或灌肠后症状减轻或排出胎粪栓块。没有肠梗阻的正常足月儿也可能排出粪块，但是粪块可能与先天性巨结肠和囊性纤维化相关，故患儿需要进一步检查。

7、直肠肛门畸形

常规的新生儿肛门检查即可发现肛门开口缺如，少数漏诊的情况下可表现为胆汁性呕吐。

8、先天畸形筛查的方法

先天畸形的评估遵循一定顺序，首先进行会阴肛门检查，直肠指诊或灌肠后症状减轻者可怀疑先天性巨结肠或胎粪栓塞综合症。之后行腹平片检查，典型双重气泡影提示十二指肠闭锁，或提供其他近端小肠梗阻、肠管扩张的证据。扩张的肠袢较少则提示近端梗阻，需进行开腹探查。腹平片提示远端肠梗阻则行灌肠造影减压，若灌肠后症状减轻则需考虑先天性巨结肠或囊性纤维化，若症状无改善则需开腹探查。

▼早产儿的胆汁性呕吐

早产儿肠道不成熟，易出现功能性梗阻。

1、坏死型小肠结肠炎（NEC）

主要为30孕周以下的早产儿出生后2-3周内出现胆汁性呕吐、腹胀和直肠出血。腹平片表现为小肠壁内积气。

2、自发性肠穿孔

多出现在出生体重极低的早产儿，出生后几天即发病。

3、早产儿粪块梗阻

早产儿胎粪排除可能延迟到几天甚至2-3周，但是部分患儿由于粘液块堵塞肠腔可出现腹胀和胆汁性呕吐。

4、乳凝块梗阻

患儿因乳凝块堵塞肠腔引起肠梗阻。近期强化母乳喂养的患儿可考虑本病，腹部查体可触及肠袢，或腹平片可见粪块。部分患儿可停止喂养并进行灌肠达到减压的效果，但是常有患儿出现急腹症或穿孔，开腹治疗后患儿可能合并脓毒症加重病情，本病的死亡率较高。

5、非肠旋转不良导致的肠扭转

没有肠旋转不良的早产儿也可能出现肠扭转，导致肠梗阻。多见于小于30孕周的早产儿出生1个月后，因胆汁性呕吐多次暂停喂养以及对通气支持产生慢性依赖者。符合以上情况的急腹症患儿都应考虑本病。若以NEC延误治疗，则扭转的肠段可能已经坏死穿孔。

▼其他病因

一些药物或任何器官感染都可能出现新生儿胆汁性呕吐。母亲使用硫酸镁也可导致胆汁性呕吐。甲状腺功能减退可能影响肠道蠕动。既往手术导致腹股沟疝和肠粘连也可导致肠梗阻。

二、非胆汁性呕吐

1、幽门狭窄

近端梗阻也可引起非胆汁性呕吐，如幽门狭窄、十二指肠上部狭窄、胃扭转或环状胰腺。婴儿肥厚性幽门狭窄是幽门肥厚并伴伸长、增厚，最终胃出口几乎完全梗阻的疾病。典型表现为3-6周婴儿餐后立即出现非胆汁性、喷射性呕吐，吐后患儿饥饿需要再次哺乳。

2、胃食管反流病

新生儿常有生理性胃食管反流，父母可能会认为这种表现是呕吐，其特点为除“呕吐”外无其他不适，呈自限性。少数患儿的胃食管返流反流为病理性，称为胃食管反流病，但是没有明确的指征来区分生理性和病理性反流，这些患儿可能会有易激惹以及喂养困难。

3、食物蛋白导致的肠病

膳食蛋白可引起小肠炎，婴儿出现呕吐、腹泻以及生长迟滞，往往呈亚急性或迟发性起病。

4、食物蛋白导致的小肠结肠炎综合征

常在引入牛奶或大豆蛋白后1~4周发生，为胃肠道食物超敏反应，表现为反复的大量呕吐，常伴有腹泻，在急性情况下可导致脱水和嗜睡，在慢性情况下可导致体重下降和生长迟滞。

5、肾上腺皮质功能减退症

若婴儿表现出类似幽门狭窄的症状，同时有低钠血症、高血钾性酸中毒、低血压，应考虑肾上腺危象的可能。新生儿肾上腺皮质功能减退最常见的原因是先天性肾上腺皮质增生。肾上腺危象通常在生后1~4周发病。女性患儿还会有外生殖器性别不清。

6、遗传性代谢病

有机酸血症和尿素循环障碍的特点是反复发作的呕吐和脱水。新生儿有机酸血症的典型表现是以嗜睡、喂养困难、呕吐、代谢性酸中毒及休克为特征的急性严重疾病。尿素循环障碍通常出现在婴儿期或儿童期早期，表现为多次发作的精神状态改变伴胃肠道症状和高氨血症。

碳水化合物不耐受是由饮食中特定的糖类引起的。婴儿半乳糖血症常出现在出生后的前几日，开始母乳或配方奶喂养后。表现为黄疸、呕吐、肝肿大、生长迟滞、喂养困难和易发生革兰阴性菌感染，部分可能出现晶状体白内障。遗传性果糖不耐受可能在新生儿期出现，因为许多商业配方奶和药物中含有蔗糖，表现为复发性低血糖症和呕吐。

资料来源

[1]BurgeDM.Themanagementofbiliousvomitingintheneonate.EarlyHumDev.Sep12.pii:S-(16)-2.doi:10./j.earlhumdev..09..

[2]







































安徽白癜风医院
江西治疗白癜风的医院