再学伤寒论笔记十三小柴胡汤证

小柴胡汤证的位置在“两肋”，左肋下是脾胃，右肋下是肝胆。在人体的位置是不上不下，不内不外，不表不里，即“半上半下，半表半里”也。故西医上的胁肋部位的疾病如“带状疱疹”“肝病”“胆病”“胃病”“十二指肠病”“胰腺疾患”都从少阳治疗。如图：

人体的正气是阳气推着阴血由下到上，由里及表，由内到外的。少阳地界，就像早晨太阳出于东方大地一样。在人体，大地即“脾土”，东方即“肝木”，太阳即“正气”。中午即“太阳地界”，下午即“阳明地界”。太阳主一身之表，阳气量最大，但是，阳气达表，必须经过“少阳”，没有早晨哪来的中午！？

太阳病是阳气受阻于表，用麻黄桂枝解表。少阳病是阳气受阻于“半表半里”。阳气既然在“半表半里”处受阻，肯定就到达不了太阳。一身之表无阳，则表虚、表寒。一旦把把少阳这个部位的郁滞打开，阳气自然就会到达太阳。柴胡的作用就是打开少阳之气郁。气通了，血也就通了，津液也上去了，太阳之气也就得到了充养，抵抗力也就足了。

一方面，正气被郁在少阳上不去，一方面，被郁的正气郁而化热，热循经上扰，甚者下迫。这就组成了小柴胡汤的基本方“柴胡、黄芩、甘草”。津液被郁，就是郁湿，这就是“柴胡、半夏、生姜”。血分被郁，就是血瘀，这就是“柴胡、赤芍、当归、桃仁、红花、丹参等”。正气被郁，就是“柴胡、生姜、大枣、甘草、人参”。

脾虚，湿浊内蕴，本宜“白术茯苓”。土湿宜风气来疏，所谓风胜土湿，柴胡舒木，助脾运化以祛湿。更加诸风药助柴胡也。

舒木与燥土应该同时进行，以化湿浊。如柴胡配白术，羌活、防风、细辛、川芎、白芷配苍术。

木郁土壅而化热，成为湿热瘀毒癌肿，在开气结的基础上，加穿山甲、皂刺、郁金、莪术、三棱、牡蛎、瓜蒌、浙贝、黄芩、山慈菇、白花蛇舌草等。虽有郁热，不可过度寒凉，以免伤阳而影响升发。

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春季，一天中寅卯辰三个时辰，都属于少阳。脾肾之阳气破土称之为木气。木气被郁，多因土湿。白术燥湿，配柴胡，则阳气易于出阴土。初春，水寒，木气难以升发，肾气丸配四逆散

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木气升发，木气是阴阳平衡之气。假如阴液不足，阳多阴少，阴不能谧阳，则木气成风，风动而水寒。白芍敛阳息风，把阳气收敛进阴液中，再加地黄、山药、山茱萸把白芍收敛进来的阳气收藏起来。水寒不能生木气而木郁，木郁不疏土则土湿。此即风动水寒木郁土湿。风动用白芍，水寒用附子，土湿用白术、茯苓，生姜温胃利水。此即“真武汤”。

小柴胡汤柴胡量最大，柴胡作用在阳气。木气本阴阳平衡，用柴胡作用在阳，说明小柴胡汤证的病，主要是阳郁，阳郁则阴郁。所以，小柴胡汤中的柴胡甘草是核心，恢复少阳之气的升发。就像麻黄汤肿的麻黄、桂枝、甘草一样。一个解太阳之阳郁，一个解少阳之阳郁。

假如阴液不足，但阴还谧藏着阳气。但是又有了阳郁。补津液用人参，这就是柴胡甘草人参大枣甘草生姜。

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原文

98得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而肋下硬满，面目及身黄，头项强，小便难者，与柴胡汤，后下必重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者岁。

“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，”无论是伤寒还是中风，邪气由表及里，正气由里及表奋起迎敌。而六七日未愈，这对于正邪来说，都是一场消耗战。目前是一种“迟浮弱”，浮弱脉，应该就是“桂枝汤证”了，迟就是阳虚，里阳虚，里阳虚的层次一个是太阴病，一个是少阴病，少阴病阳虚的不能温四末，故“四肢厥逆”，太阴尚可温阳四肢。这个迟脉当时“太阴病”的见证，脾阳虚，大便不成形，下利，脾不升，则胃不降，则腹滿，食不下。宜干姜、白术、甘草、党参加厚朴、陈皮、半夏等。这里应该是“桂枝加理中汤”。“医二三下之，不能食，而肋下满痛，面目及身黄，头颈强，小便难”，医生见到太阴腹滿，以为是阳明腹滿而再三用下法，更伤脾阳，腹滿不去。脾陷肝郁，就出现了“面目及身黄，头项强，小便难”，宜茵陈理中汤。“与小柴胡汤，后必下重”，小柴胡汤柴胡散阳气，黄芩泄阳气，太阴本阳气不足，再如此耗散，阳气更伤，故“必下重”。所以，小柴胡是散热清热的方剂。“本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者岁”。呕，是小柴胡的主证之一，其呕的机理是“胃湿热”而呕。故用“黄芩、半夏、生姜。”“渴”也是小柴胡的主证，是郁热伤阴，宜饮水自救。而呕者，此呕是因为饮水导致，假如胃热阴虚导致干呕，饮水当缓解，今加重者，是因为胃阳不足，不能化水，故呕，宜生姜汤。胃阳不足，反而再服小柴胡，使胃更寒，故不能食也。

这里要深刻理解少阳病的提纲“口苦、咽干、目眩”，这是一个“肝胆郁热”证，对于这个郁热，采取“清散”法。清者以黄芩，三者以柴胡，都是作用在“热”上。故少阳病的中心是“郁热”。

少阳，一日之晨，一年之春，阳气徐徐然上升，最恶郁遏，顺其势而升发之，自然不热。柴胡顺其势也。此柴胡“除陈气”也。

原文99伤寒四五日，身热恶风，头项强，肋下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

此条说明小柴胡外可解太阳，内可解阳明。三阳同病时，取少阳。

原文：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中疼痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。

寒邪由表及里，脉浮为太阳，今不浮，说明不在太阳。浮取涩，涩脉，阳不足以动阴或者阴虚不足以运阳，即阴阳两虚。沉取弦，弦脉主郁，阳郁在阴中，故脉弦。浮脉涩，阴脉弦，联合起来，就是阳郁，阳郁阴中。“法当腹中疼痛”，寒邪由表及里，阳气推着阴液前来抵抗，但是阴液不足，导致阳浮阴弱，阴阳不和谐。大剂量饴糖补中焦阴液，白芍敛阴柔肝，生姜、大枣、甘草温补中焦，桂枝温通。即桂枝汤加芍药、饴糖，以补中焦津液，津液足，使阳气推动有物而抗邪于表。饴糖为君，白芍的作用是加强了饴糖的阴性，收敛而柔肝。

小建中汤的腹疼是中焦津液不足，阳气发动而阴液跟不上，形成一种“阳浮阴弱”的状态。肝木属阳，脾土属阴，即肝强乘脾，强木乘弱脾。抑木扶土法。

小柴胡是肝木之气郁塞在土中。土壅木郁。

小建中汤属于“抑木扶土法”，是木气成风，把土中的津液都吹干了。柔木用白芍，扶土主要是补土中的津液，故用饴糖、大枣、甘草补土中津液，生姜桂枝，温胃舒木。温胃疏木的目的有利于阴液的吸收。

痛泻要方也是“抑木扶土法”，是木气成风，把土中的阳气提出来了，导致脾寒而湿。白芍柔肝，防风、白术、陈皮燥湿健脾。防风白术陈皮相当于小建中汤中的“生姜、桂枝”。

所以，木乘土，要分辨清乘土之阴还是阳。

原文：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

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