不可忽视胆胰合流异常和十二指肠憩室的诊

胆胰合流异常和十二指肠憩室发病率并不高，近年来随着影像学技术的不断进步与广泛使用，在临床工作中此类疾病检出率逐渐增多，应该受到重视。

1胆胰合流异常

胆胰合流异常（PBM）与胚胎发育相关，指胆胰管在十二指肠壁外形成汇合。病理状态下，Oddis括约肌失去了对胆胰液的调节作用，胆道和胰管形成互通致相互反流。既往临床诊断PBM的主要依据是共同通道的长度，如共同通道逸15mm；目前，内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是诊断PBM的金标准；除此之外，磁共振胰胆管造影术、多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）、超声内镜（EUS）亦可作为诊断工具。而经皮肝穿刺胆管造影（PTC）或T管造影时发现，胰管显影不能作为诊断，胆道内胆汁的淀粉酶浓度亦是协助诊断依据。

根据胆总管的形态，PBM可分别为胆总管扩张型（BD）及非扩张性（NBD），患者易患胆系结石。BD型以胆管结石常见，而NBD型以胆囊结石（胆固醇结石）常见。PBM最重要的临床意义在于其可诱发胆系恶性肿瘤，NBD型PBM的癌变率高于BD型，但无论BD型还是NBD型PBM，胆囊的恶变率最高。

由于PBM患者胆道系统恶变率较高，治疗上以手术切除为主，ERCP可作为PBM的检查方式而非治疗手段。对于PBM-BD，其治疗策略与I型胆总管囊肿一致，即完整切除扩张的胆总管+胆肠吻合术而胆总管囊肿内引流术会加剧恶变，目前已被废除。对于PBM-NBD，目前形成的共识是预防性胆囊切除术，无论其是否存在胆囊结石或临床症状。对于PBM行预防性切除的胆囊进行病理检查，基因突变检测发现Ki-67阳性率、K-ras阳性率等均明显升高，而这些标记都提示已具有恶变倾向。

2十二指肠憩室

十二指肠憩室在临床并不少见，ERCP检出大致为60%~70%的憩室发生于十二指肠乳头2~3cm的范围内，称为壶腹周围憩室（PAD）。PAD引起胆胰疾病的病生理改变可能与淤憩室压迫胆总管、胰管而使其引流不畅等相关。盂Oddis括约肌功能障碍，胆汁返流或排出受阻，引起胆道感染，使得胆结石发生率增加。PAD还是胆总管结石ERCP术后复发的因素之一，是否合并PAD结石术后复发率存在明显差异。

行ERCP时，由于憩室的存在，引起乳头位置改变，胆总管下端、胰管走形异常，增加十二指肠乳头插管难度，特别是憩室内乳头，插管时间及次数明显增加。存在PAD时，Oddis括约肌发育相对薄弱，乳头切开或扩张时，出血和穿孔风险增加，反复插管亦可引起胰腺炎的风险增加，因此对于合并PAD患者行ERCP治疗时需谨慎。PAD在无明显合并症（如胆总管结石、胆道感染等）的情况下行ERCP操作有待商榷。PAD合并胆总管结石的首次治疗仍然可以ERCP为主，合理组合各种内镜操作，如乳头切开、乳头扩张等。

PAD是胆道取石术后结石复发的高危因素，对于术后反复复发的结石或胆管炎者，可考虑手术治疗。憩室切除术纠正了异常的病理解剖，不造成正常解剖和生理的改变，理论上是最合理的手术。对于合并胆道扩张的胆管结石复发患者，胆肠Roux-en-Y吻合术造成胆胰分流，旷置PAD，应为理想术式。对于憩室内翻缝合术及Oddis括约肌成形术，由于术式自身缺陷，目前应用不多。

参考文献:

[1]仵正,李宇.重视胆胰合流异常和十二指肠憩室的诊断治疗[J].临床医学研究与实践,,2(7),3-4.

（责任编辑：苏荣艳）

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