这种幽门病变您会怎么处理

这样的一个幽门病变，您会怎么诊断处理呢？

医院

来源丨消化道早癌诊治中心ZJCC

病历资料

1.患者，男，59岁，已婚，农民，汉族，浙江省天台市人。

2.病史：患者3月前体检发现胃窦占位，-7-1外院胃镜示：胃溃疡。胃镜病理示：（胃窦）萎缩性胃炎伴中度肠化。予制酸护胃等药物治疗，2月后患者复查胃镜，-10-5胃镜示：胃窦前壁近幽门处约0.3*0.5cm大小溃疡，表面覆白苔，周围粘膜充血水肿隆起。

胃镜病理示：（胃窦）慢性轻度萎缩性胃炎、轻度肠化，部分腺体低级别上皮内瘤变，小灶倾向高级别上皮内瘤变。HP-。入住我院肿瘤外科。复查胃镜:幽门缘及幽门前区前壁可见一范围约1.8cm*1.5cm不规则IIa样病变，局部呈IIc样改变，表覆薄白苔，NBI下见微血管及微结构改变，易出血。胃镜诊断：胃窦病变，早期癌首先考虑，可行ESD治疗。

3.辅助检查：

胸腹部CT：（1）CT未能显示胃部病变，请结合胃镜检查。（2）肝脏S3段微小囊肿。(3)盆腔CT扫描未见明显异常。(4)胸部CT扫描未见异常。

消化道肿瘤指标：血清铁蛋白.46ng/ml↑，其余指标正常范围。

患者转入我科行内镜ESD治疗，精查胃镜。

白光内镜

幽门及幽门前区为主见一粘膜增生隆起，中央局部浅凹，表面充血明显。胃窦及幽门区整体蠕动正常，未见明显僵硬，幽门缘粘膜增生，但表面尚柔软，十二指肠球部粘膜大致正常。

NBI观察表面有明显的DL，弱放大时可观察到明显的腺体MS改变，周围腺体有明显的拉伸改变。

幽门前区隆起部NBI弱放大时就可见的MV+MS改变，黄圈内whitezone形态难以辨认，可见形成网络状的血管，周围腺体（红圈及周围）拉伸较明显，看到了呈脑回状迂曲变形的改变，整体色泽加深，形态较正常腺体明显改变。

上两个图可见whitezone形态明显的改变，IP明显的增宽，白区其内可见襻状的棕茶色血管。

由于胃蠕动剧烈，且黏液清除困难，未能采集更清晰的高清图片，有点遗憾。

但是病变中央浅凹处附着，被覆黏液，难以冲洗干净，但仍可观察到表面的微绒毛融合，显示高密度的whitezone表现。

喷洒靛胭脂观察，可见病变的边界还是比较清晰的。病变中央观察不到明显的胃小凹表现。

喷洒醋酸，边界显示更加清晰，但是中央表面的黏液还是没能完全除去，加上蠕动剧烈，病变中央浅凹处的表面微结构未能采集满意图片。

内镜诊断：幽门缘及幽门前区0-IIa+IIc病变，病变表面典型的MV+MS变化，DL线明显，病变幽门前区侧性质高分化腺癌考虑，病变中央浅凹处病变恶性程度较高，中-低分化腺癌可能大。浸润深度：胃窦整体蠕动正常，未见明显僵硬，未见明显的嵴样隆起，幽门缘柔软，十二指肠侧粘膜大致正常，浸润深度不深，未及粘膜下层，至多侵犯粘膜肌。

治疗意见：ESD治疗。

治疗创面干净清爽，治疗边缘粘膜锐利，肌层未见损伤，幽门侧没有电凝疤痕。

我们的经验

1、合理设置高频电参数；

2、使用透明质酸钠纯液，不稀释，粘膜下充分注射，粘膜下抬举要饱满充分，保证粘膜层与肌层被完全分离；

3、只使用Doul刀，粘膜切开时脚踏电切频率要快，哒哒哒哒哒哒哒........纯切模式。所有粘膜切开还是黏膜下剥离都强调要在直视下进行，IT刀盲切会损伤肌层，尤其是食管；

4、不同病变选择合理的治疗策略，合理的粘膜切开和剥离次序会节约大量的时间和更好的治疗效果。

掌握此要点好处

1、患者术中及术后并发症少；降低患者术后不适。

2、减少术中损伤肌层概率，有利于粘膜层的自然修复，愈合恢复快，减少疤痕形成，避免管腔狭窄；

3、尤其是幽门、贲门及食管病变优势明显。

此次治疗策略

患者面朝天，平躺位

1、先行远端十二指肠球部也是手术难点处粘膜切开；

2、病变在前壁，先切开重力高位前侧壁切开至球部，深入粘膜下分离；

3、再切开重力低位后壁侧粘膜，逐渐切开至球部，行粘膜下分离；

4、为了保持粘膜下层的张力，没有一下子全部切开，依次从后壁至前壁逐渐切开口侧粘膜，逐次行粘膜下剥离；

5、最后粘膜切开及剥离位置。

为了更好的观察幽门病变情况，从口侧至肛侧切开，常规2mm一条切取，共计13条标本组织。

这次选取4号片，切片完整清晰，可以看到

框内显示病变较重区域。

40倍放大

变区域低倍镜下观察（40倍），腺体排列紊乱，但黏膜肌层显示完整，未见明显侵犯

初步病理诊断：胃镜ESD标本：（幽门）高级别上皮内瘤变，局灶癌变（符合粘膜内癌）。粘膜周切缘及基底切缘均阴性。

倍放大倍放大倍放大

高倍镜下观察显示病变较重区腺体排列高度的不规则，见有少数几个细胞形成实性条索，其中可见粘液分泌（黄圈），并见散在核分裂相（红箭头）。

病变边缘情况

可惜本次病例治疗过程先期胃蠕动剧烈，加上病变表面黏液难以清除，术前未能采集幽门侧病变高清放大图片，无法实现病理与内镜的对照。

幽门处表层黏膜变化

1、幽门2、幽门-十二指肠上皮骤变处3、十二指肠

4、幽门腺、5、十二指肠腺

幽门黏膜40倍放大

幽门表面粘膜倍放大图

幽门腺倍放大十二指肠腺倍放大

修正诊断：（幽门）高级别上皮内瘤变，局灶癌变，部分区中－低分化腺癌（符合粘膜内癌）。

备注：粘膜周切缘及基底切缘均阴性。

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