腹腔镜下大肠癌手术的围术期管理
2020-2-20 来源：本站原创 浏览次数：次围手术期管理直接影响手术治疗成绩以及长期预后。本章节主要介绍日本埼玉医科大学国际医疗中心下消化道外科团队从患者门诊就诊到出院等各个阶段的大肠癌患者围手术期管理经验。
一：门诊须持介绍信就诊
医院职能分为3级。医院一般属于3级医疗圈，患者需要有1级、2级医院的介绍信才可就诊。笔者所在的医院外科主要以消化道肿瘤为主，一般是不接受如阑尾炎、胆囊炎、疝气嵌顿等外科常见病的。结直肠医院已得到确诊，需手术或者进一步放医院。外院的肠镜、CT、MRI影像资医院PACS影响系统，这样避免重新再做检查浪费人力及物力。且医院的各项检查都须预约，外院现成的检查结果可以确诊的话，也可为之后治疗节省大量的时间。
医生与医生之间是高度信任的。介绍信的医院以及医生名字，初诊A医生给患者写完介绍信之后，患者可以拿着介绍信医院就诊。医院门诊就诊之后，大医院初诊B医生立即会写第一封初诊回信，大致内容为：今天您介绍的患者到我院就诊了，接下来我们会进一步检查以及安排治疗（图1）。这样可以让之前的医生知道该患者的去向，不至于让其担心。等真正手术当天，主刀医生会立即写第二封术后回信，把术式、具体手术内容，手术时间、切除的标本照片等汇报给之前的A医生（图2）。出院当天B医生再次把治疗过程写成第三封出院回信，并且附上出院前最后一次的血液检查结果（图3）。术后病理结果一般要2周左右才出来，此时再把第四封回信病理结果打印出来，邮寄给A医生，这样该患者所有的治疗信息都汇集到了A医生手里，医院会把所有信件都扫描录入病例系统，医院与医院都同时掌握了该患者的治疗信息。
图1：初诊回信
图2：术后回信
图3：出院回信
二：术前管理（表1）
1)基本管理
?全周性大肠病变，术前2天入院
大肠环周型病变的患者，初诊时服用缓泻药magnesiumoxide3g每日。无梗阻症状的患者提前2天办入院手续，术前2天进食低残渣饮食。减半服用5ml0.75%的Sodiumpicosulfatehydrate（刺激性泻药），如果出现腹痛，须禁食补液，之后禁止使用泻药。如果不出现腹痛则术前1天再服用剩余的5ml。
入院时血液检查与之前门诊检查对比有无变化。可能需要人工肛门的患者术前经术前WOC（Wound-Ostomy-Continence）认定护士标记人工肛门部位。低位直肠切除以及括约肌间切除术预防性小肠造瘘时，一般标记右上、下腹皮肤两处即可。直肠切断术、Hartman术则标记左侧上、下腹即可。夜晚查房时医生再次床边确认，让患者坐位观察所标记的部位是否看得清楚、是否便于操作，根据以上情况确定造口标记的优先顺序。全周性狭窄的患者禁止做术前肠道准备。为了减少小肠气体，每餐餐后口服Dimethicone80mg用以减少肠道内气体，利于腹腔镜下术野展开。
环周性病变引起腹部膨隆等排便障碍的患者，入院后禁食补液，禁止口服泻药。
?非全周性大肠病变，术前1天入院
非全周性病变、无梗阻的大肠癌患者一般术前1天下午13时入院，晚餐禁食。常规做术前肠道准备，术前1天下午15时服用10ml0.75%的Sodiumpicosulfatehydrate（刺激性泻药），晚餐后口服Dimethicone８０mg用以减少肠道内气体。
一般不静脉补液，午餐后到睡觉前口服补液（OS-1）ml。心功能低下、低体重、高龄患者应适当减量。手术日早晨不必灌肠，麻醉前3小时开始禁水即可。
表1大肠癌手术患者治疗流程
結腸癌
直肠癌
全周性肿瘤患者术前2天办理住院
血液检查
晚餐低残渣饮食
术前1天早中餐进流食
血液检查
晚餐低残渣饮食
术前1天早中餐进流食
标记造口皮肤
非全周性肿瘤患者术前1天办理住院
血液检查
15时口服刺激性泻药10ml
晚餐禁食
口服补液（OS-1）ml
血液检查
15时口服刺激性泻药10ml
晚餐禁食
口服补液（OS-1）ml
标记造口皮肤
手术当天早晨
麻醉前3小时开始禁水
麻醉前3小时开始禁水
手术当天
术后血液、心电图检查
ICU管理
上午手术者，晚查房拔除胃管
FEEA吻合不放引流管
术后血液、心电图检查
ICU管理
上午手术者晚查房拔除胃管
高位直肠DST时19Fr负压引流管
低位直肠DST/ISR24Fr非负压引流管
低位直肠DST时放置肛门减压管
术后第1日
血液检查，床边胸片
前天下午手术者，早查房拔除胃管
下床活动
喝水
拔除导尿管
血液检查，床边胸片
前天下午手术者，早查房拔除胃管
下床活动
喝水
术后第2日
喝茶、果汁
喝茶、果汁
拔除导尿管
术后第3日
粥g
淋浴
粥g
术后第4日
拔除静脉输液管
拔除静脉输液管
拔除肛门引流管
拔除19Fr腹腔引流管
术后第5日
出院
拔除24Fr腹腔非负压引流管
淋浴
术后第6日
出院
右侧大肠梗阻
术前给予经鼻胃肠减压管充分减压后一般都可一期肠管吻合。经鼻减压管可先在透视下凭借经验放置引流减压管，如果进入幽门侧比较困难，可使用经鼻内视镜把导丝放入十二指肠降段，固定好导丝后，拔除内视镜再透视下放入胃肠减压管，超过十二指肠悬韧带以远为准，尽量放入该管，尖端气囊充满8-10ml蒸馏水，以使小肠蠕动时推动气囊使减压管前行。胃内保证减压管成一定弧度的弯曲，每天进行腹部平片，根据胃内的弯曲弧度，逐渐向胃内调整15-20cm，保证减压管可以前进，待减压管到未断肠管时，注射器抽走气囊里的蒸馏水，进行造影确定狭窄部位。
胃肠减压管引流液补液原则为：
胃肠减压管排液-ml补细胞外液ml（ml/h）*1瓶
胃肠减压管排液-ml补细胞外液ml（ml/h）*2瓶
胃肠减压管排液0-1ml补细胞外液ml（ml/h）*3瓶
胃肠减压管排液ml以上补细胞外液ml（ml/h）*4瓶
回肠人工肛门排液补液原则也参照以上方法。
如果胃肠减压管与回肠人工肛门同时引流的患者，两种引流液合计在一起按照上述补液原则进行补液。
心功能不全以及80岁以上的老年人酌情减量补液
?左侧大肠梗阻
肠镜下经肛门放入减压管，先经大肠镜找到狭窄部位，放入导丝确定穿过狭窄到达口侧大肠，导丝尽量超过脾曲，这样防止大肠镜拔除时导丝过短滑脱出狭窄部位。再放入经肛门减压管，尖端气囊注入30ml蒸馏水。如果不能减压则立即行近侧肠管造口。数周之后行大肠切除、肠吻合术或造口闭合术。能经肛门放置肠减压管的话，则用温水进行冲洗，以溶解近侧肠管的粪便。每次-ml，每日清洗2次，腹部症状改善后可饮水，口服缓泻剂。拍腹部正、侧位片，如果减压管尖端顶住肠壁的话，需要调整减压管的位置（图4、5）。若减压管留置后，有正常排便的话，可以拔除减压管。减压1-2周之后可以行一期肠管切除吻合。如果吻合肠管炎症性水肿严重，则建议回肠暂时性造口。
图4经肛门引流管管口构造
图5经肛门引流管尖端构造
糖尿病患者
糖尿病患者入院后一律停用口服药以及家庭用胰岛素，改为三餐前测血糖，医院通用的胰岛素sliding皮下注射，便于围手术期管理。
80mg/dl以下时，低血糖，50%葡萄糖20ml静脉注射，半小时后再测血糖；
-mg/dl速效胰岛素2单位；
-mg/dl速效胰岛素4单位；
-mg/dl速效胰岛素6单位
-mg/dl速效胰岛素8单位
mg/dl之上速效胰岛素10单位
三：术后管理（表1）
1）腹腔镜下结肠切除术
术中抗生素头孢美唑1g每隔3小时静滴一次。
有头孢以及青霉素过敏史者，用磷霉素钠Fosfomycinmg/次
术前不做青霉素以及头孢皮试，仅在发现有药物过敏时，灵活应对！
术后当天仅给一次抗生素，术后第2日不用抗生素。
50Kg以下或者80岁以上的患者补液速度为63ml／h；
50Kg以上或者80岁以下的患者补液速度为83ml／h，以细胞内液为主。
术后第3日进食后补液改为ml/日，
术后第4日补液ml之后拔除静脉针。
适当的根据年龄和心功能调整输液。
术中不做硬膜外麻醉，芬太尼静脉滴注、腹部辅助小切口部位局部给予罗哌卡因（Ropivacainehydrochloridehydrate）止痛即可。
术后常规用对乙酰氨基酚(Acetaminophen)注射液静脉滴注止痛。
体重50kg以下的患者按15mg/kg体重计算，每隔6小时静脉滴注一次。
50Kg以上患者(Acetaminophen)注射液止痛mg/次,15分钟内静脉滴注。
如果在间隔期依然疼痛尺度大于3/10级，则适当用非甾体抗炎药物（NSAIDS）Flurbiprofenaxetil或者是Pentazocine（喷他佐辛）。
术后第４日改为口服非甾体抗炎止痛药Celecoxibmg/次，1日2次
或者对乙酰氨基酚(Acetaminophen)mg/次1日3次.
术后第1日开始饮水，能够独立去洗手间则拔除尿管；
术后第2日开始喝茶以及水果汁；低位直肠时第2日拔除导尿管；
术后第3日中餐开始进食粥g，补液ml；
术后第4日补液ml后拔除静脉针，拔除肛门引流管、19Fr腹腔负压引流管；
术后第5日拔除24Fr腹腔非负压引流管（低位直肠手术时）；
术后第6日上午10时办理出院，以便下午13时入院患者腾出床位。
2）直肠前切除术／括约肌间直肠切除术（ISR）
基本与结肠手术一样的流程，低前切除术（LAR）时经肛门留置引流管。术后2日拔除导尿管。术后第4日如果直肠前切除术时腹腔内吻合口处引流量少于ml／日，则可拔除19Fr腹腔负压引流管。低前切除术LAR的患者，术后第4天拔除肛门引流管，第5日拔除腹腔24Fr负压引流管。
肛门引流管一般在术后第4天拔除，大量水样便时，可以延长留置时间。但再迟也是术后第5天拔除。相反，如果术前肠道准备不充分，可能引起肛门引流管堵塞，则不用留置。或者留置后发现有引流管堵塞，肛门引流管周围排便，则应尽早拔除。为了防止肛门引流管污染患者衣物以及病房空气，末端可以连接一个尿液引流袋。
导尿管拔除后如果有排尿障碍，则考虑患者自己导尿。
所有切口均用4-0PDS-II可吸收单丝缝合线皮内缝合，不需要拆线。
且术后所有切口用外科纸胶布贴护切口，不常规碘酒消毒换药。
一期回肠造口患者，有ml以上的大量肠液排出，且没有缓解倾向，考虑给予以下顺序的口服止泻药药
1.酪酸菌颗粒散（Clostridiumbutyricum）1g/次；1日3次；上限8mg／日；
2.止泻剂Loperamide1-2mg/次；1日2-4次；上限8mg／日；
3.整肠剂AlbuminTannate1-2g/次；1日2次；上限4g／日；
4.磷酸可待因（Codeinephosphatehydrate）10-20mg/次；1日3次；60mg／日；
3）腹会阴联合切除术
基本上与LAR/ISR一样。术后一般不常规给予大计量抗生素预防盆腔感染。指导坐姿（图6），防止会阴部的切口负重裂开。术后第5天如果引流液小于ml，且性状为浆液性则可以拔除引流管。
图6：直肠癌术后康复专用椅
如果盆底引流管拔除几天后，发现会阴部肿胀，持续发热或者炎症反应一直上升的话，首先应该怀疑是盆腔感染。需打开一部分缝合线进行引流。
如果患者可以自己管理人工肛门则可考虑出院。
四：常见术后并发症治疗
①吻合口漏
直肠切除术后任何时候都可能出现吻合口漏。尤其是引流管拔除后1-2日之内较为常见。高热、炎症反应持续上升、腹痛、引流管液浑浊等都应该高度怀疑。但需要注意的是：靠近肛管部位吻合的患者，出现吻合口漏时，腹痛、引流管排液性状变化等症状比较少见，如拔除的引流管口有明显的肠液流出，不需要进行CT检查，立即行腹腔镜下腹腔冲洗引流、双腔造口术。一般低位直肠切除预防性回肠人造肛门的患者即便吻合口漏其危险程度也相对较低。可从肛门造影，经肛放入引流管到盆腔引流。
立即行人造肛门可以使炎症引起的麻痹性肠梗阻迅速有效得到控制，患者术后可早期进食。造口一般选择横结肠，但如果游离横结肠较难，可选择回肠造口。暂时性造口时，一般不用把肠管壁固定在腹直肌前鞘上，可以减少人工肛门关闭手术时的难度。
术后给予广谱抗生素静滴预防感染。腹腔引流减少的话，2周之后进行瘘道造影，换成比较细的引流管，如果炎症得到控制，每天拔除1-2cm。
②术后吻合口出血
少量的出血可以应用止血剂：
卡巴唑啉磺酸钠(CarbazochromeSodiumSulfonateHydrate)mg加上
傳明酸（Tranexamicacid）mg静脉滴注每日1-3次
如果大量出血须立即行大肠镜检查，止血夹止血。
有条件的话，手术后立即行大肠镜检查，确认吻合口是否有出血、漏气等。
③切口感染
一般不用碘酒酒精消毒，只需切口冲洗即可。立即开放切口，充分引流，进行细菌培养，指导患者切口直接淋浴。切口敞开、引流充分的话，在家淋浴清洗切口就可治愈。不会因腹部切口感染而延迟出院。
④盆腔感染
腹会阴联合切除术后会阴部切口红肿、持续发热的话，则考虑是盆腔感染。需要开放创面，给予广谱抗生素，根据细菌培养结果更换适宜的抗生素。如果感染的全身症状控制良好，会阴部创面红肿消退的话，可择期闭合会阴切口。
⑤排尿障碍
直肠切除术后顺利的话，术后第2日拔除导尿管。如果拔除导尿管后出现排尿障碍，则可考虑自己导尿。导尿不充分的话，神经源性膀胱会更加恶化，造成尿路感染。预期之外的排尿障碍则怀疑有无吻合口突发漏，导致的盆腔感染。
⑥术后肠梗阻
术后第1日督促患者尽早离床行走，防止术后黏连性肠梗阻。麻痹性肠梗阻可以口服大建中汤2.5g-5g/次，每日3次。本院目前结肠、直肠癌的所有手术均不予以闭合肠系膜，长期随访统计显示内疝发生率并无差异。一旦发生内疝或者出院后发生的肠梗阻，首先进行胃肠减压保守治疗，1周左右还未见改善的话，应该行粘连松解术。
⑦人造肛门出口梗阻综合征
低位直肠切除以及括约肌肌间切除术后的患者特有的肠梗阻。特别是回肠双腔袢式造口较多见。术后几天到出院后任何时间都可能发病。造口后的肠梗阻病人，发现腹部平片小肠全部扩张，首先怀疑是否造口出口梗阻。腹部CT检查可以追随到人造肛门附近出现狭窄部位。用22Fr导尿管向近侧肠管插入后，如果有大量排液则可以确诊。腹部症状缓解的话，就可以经口进食。如果病情反复，临时造口可以提前手术闭合。
⑧人造肛门不全梗阻综合征
人造肛门有大量的水样排液，但小肠全体都比较扩张，有麻痹性肠梗阻表现，经鼻放入胃管后也有大量引流液排出，这样的情况多半为人造肛门出口处不全梗阻造成的。只有较为稀的水分可以狭窄的出口间隙排出，较为粘稠的粪便被堵在出口，这种情况也可试探着用22Fr导尿管向近侧肠管插入后，如果症状缓解则可以拔除胃管。这种情况越是静脉补液增加越有更多液体从胃管以及人造肛门流出，容易引起高负荷补液性肠梗阻恶性循环，是值得外科医生注意的。
以上为埼玉医科大学国际医疗中心大肠癌围手术期治疗的经验总结，当然对术前青霉素头孢皮试以及术后切口每天酒精、碘酒消毒等非常传统的做法，日本十几年前就已经摒弃。在吸收国外经验的同时，也须考虑到中日两国医疗环境不同，医患关系各异等因素，循序渐进的师夷长技。
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