炎症性肠病诊断与治疗的共识意见III转

第二部分治疗

UC

一、治疗目标诱导并维持临床缓解及粘膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。

二、活动期的治疗治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情的严重程度和病变累及的范围制定治疗方案。治疗过程中根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向病人详细解释方案的效益与风险，在与病人充分交流并取得合作之后实施。

（一）轻度UC

1.氨基水杨酸制剂：是治疗轻度UC的主要药物。包括传统的柳氮磺胺吡啶（SASP)和各种不同类型5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂（见表1）。SASP疗效与5-ASA制剂相似[48]，但不良反应远较5-ASA制剂多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别[48、59]。

远段结肠炎的治疗：对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药（病变局限在直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂），口服与局部用药联合应用疗效最佳[49、50]。对病变广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效[51]。局部用药有美沙拉秦栓剂0.5～1g/次、1～2次／日；美沙拉秦灌肠剂2～4g/次、1～2次／日。糖皮质激素如氢化可的松琥珀酸钠盐（禁用酒石酸制剂）-mg/每晚。布地奈德泡沫剂2mg/次，1～2次／日，适用于病变局限在直肠者，该药糖皮质激素的全身不良反应少。据报道不少中药灌肠剂如锡类散亦有效，可试用。

表1氨基水杨酸制剂用药方案

名称

结构特点

释放特点

制剂

推荐剂量*

柳氮磺吡啶（SASP）

5-氨基水杨酸与磺胺吡啶的偶氮化合物

结肠

口服：片剂

3-4g/日、分次口服

5-ASA前体药

巴柳氮

5-氨基水杨酸与P-氨基苯甲酰β丙氨酸偶氮化合物

结肠

口服：片剂、胶囊剂、颗粒剂

4-6g/日、分次口服

奥沙拉秦

两分子5-氨基水杨酸的偶氮化合物

结肠

口服：片剂、胶囊剂

2-4g/日、分次口服

5-ASA

美沙拉秦

a甲基丙烯酸酯控释PH值依赖

b乙基纤维素半透膜控释时间依赖

aPH值依赖药物释放部位：回肠末端和结肠

b纤维素膜控释时间依赖药物释放部位：远段空肠、回肠、结肠

口服：颗粒剂、片剂

局部：栓剂、灌肠剂、泡沫剂、凝胶剂

2-4g/日、分次口服

局部：详见局部用药

*以5-ASA含量计，SASP、巴柳氮、奥沙拉秦1g分别相当于美沙拉秦0.4g、0.36g和1g

2.对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素（用法详下）。

（二）中度UC

1.氨基水杨酸制剂：仍是主要药物，用法同前。

2.糖皮质激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般2～4周），症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。按泼尼松0.75-1mg/Kg/d（其他类型全身作用糖皮质激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）给药，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发[52]。

3.硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）。适用于激素无效或依赖患者。AZA欧美推荐的目标剂量为1.5～2.5/kg/d，有认为亚裔人种剂量宜偏低如50mg/d[53]，对此尚未达成共识。UC的临床治疗中时会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性[54、55]，故此时特别需要严密监测。关于硫嘌呤类药物的使用详见CD治疗部分。

4.英夫利西（IFX）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时可考虑IFX治疗。国外研究已肯定其疗效[21]，我国正在进行上市前Ⅲ期临床试验。关于IFX的使用详见CD治疗部分。

（三）重度UC病情重、发展快，处理不当会危及生命。应即收入院，予积极治疗[56]。

1.一般治疗：

（1）补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特别是注意补钾。便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。

（2）大便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染（详见UC鉴别诊断部分）。如有则作相应处理。

（3）注意忌用止泻剂、抗胆硷能药物、阿片制剂、非甾体类消炎药等以避免诱发结肠扩张。

（4）对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素。

2.静脉用糖皮质激素：为首选治疗。甲基泼尼松龙40～60mg/d，或氢化可的松～mg/d，剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效[57、58]。

3.需要转换治疗的判断及转换治疗方案的选择：

（1）需要转换治疗的判断：在静脉用足量糖皮质激素治疗大约5天仍然无效，应转换治疗方案。所谓〝无效〞除看排便频率和血便量外，宜参考全身状况、腹部体检及血清炎症指标进行判断。判断的时间点定为〝约5天〞是ECCO和亚太共识的推荐[1、59]，亦宜视病情之严重程度和恶化倾向，适当提早（如3天）或延迟（如7天）。但应牢记，不恰当的拖延势必大大增加手术风险。

（2）转换治疗方案的选择：2大选择，一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。

①环孢素（CsA）：2～4mg/kg/d、静脉滴注。该药起效快，短期有效率可达60%～80%[60-62]，可有效减少急诊手术率。使用期间需定期监测血药浓度（有效浓度～ng/ml），严密监测不良反应。有效者，待症状缓解改为口服继续使用一段时间，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗。5～7天无效者及时转手术治疗。

②英夫利西：近年国外有一项安慰剂对照研究提示英夫利西作为“拯救”治疗的疗效[63]。我国因该药尚未批准用于UC，缺乏经验。

③立即手术治疗：在转换治疗前应与外科医师和病人密切沟通，以权衡先予〝拯救〞治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定。对中毒性巨结肠者一般宜早期手术。

三、缓解期的维持治疗

（一）需要维持治疗的对象除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗[64、58]。

（二）维持治疗的药物糖皮质激素不能作为维持治疗药物。维持治疗药物选择视诱导缓解时用药情况而定。

1.氨基水杨酸制：由氨基水杨酸制剂或糖皮质激素诱导缓解后以氨基水杨酸制维持。用SASP2～3g/d，并补充叶酸。也可用原诱导缓解剂量的全量或半量的5-ASA制剂[65]。远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直乙结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制更好[66、67]。

2.硫嘌呤类药物：激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者[68]。剂量与诱导缓解时相同。

3.英夫利西：以英夫利西诱导缓解后继续英夫利西维持，用法参考CD治疗。

4.其他：肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用尚有待进一步研究。白细胞洗涤技术日本有成功报道，国内未开展。

（三）维持治疗的疗程氨基水杨酸制维持治疗的疗程为3～5年或更长。

对硫嘌呤类药物及英夫利西维持治疗的疗程未有共识，视病人具体情况而定。

四、外科手术治疗

（一）绝对指征大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变。

（二）相对指征

1.积极内科治疗无效的重度UC（见上述重度UC治疗），合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。

2.内科治疗疗效不佳或/及药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。

五、癌变监测[69]

1.监测的时间：起病8～10年的所有UC患者均应行一次肠镜检查已确定当前病变范围。如为E3型，则从此隔年肠镜复查，达20年后每年肠镜复查；如为E2型，则从起病15年开始隔年肠镜复查；如为E1型，无需肠镜监测。合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年肠镜复查。

2.肠粘膜活检：多部位、多块活检以及怀疑病变部位取活检。色素内镜有助识别病变指导活检。放大内镜、共聚焦内镜等可进一步提高活检的针对性和准确性。

3.病变的处理：癌变、平坦粘膜上的高度异型增生应行全结肠切除；平坦粘膜上的低度异型增生可行全结肠切除，或3～6个月后随访，如仍为同样改变亦应行全结肠切除。隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦粘膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除，之后密切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠切除。

CD

一、治疗目标

诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。

二、活动期的治疗

治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。开始治疗前要认真检查有无全身或局部感染，特别是使用全身作用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂者。治疗过程中根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向病人详细解释方案的效益与风险，在与病人充分交流并取得合作之后实施。

（一）一般治疗

1.必须要求病人戒烟：继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率[70]。

2.营养支持：CD病人营养不良常见，注意检查病人的体重及BMI，铁、钙等物质及维生素（特别是维生素D、维生素B12）的缺乏，并作相应处理。对重症病人可予肠外或肠内营养[71]。

（二）药物治疗方案的选择

1.根据疾病活动严重程度选择治疗方案

（1）轻度活动性CD的治疗

①氨基水杨酸类制剂：SASP或5-ASA制剂可用于结肠型[72、73]，美沙拉秦可用于末段回肠型和回结肠型[74]。

②布地奈德：病变局限在回肠末段、回盲部或升结肠者，可选布地奈德[75]。

对上述治疗无效的轻度活动性CD病人视为中度活动性CD，按中度活动性CD处理。

（2）中度活动性CD的治疗

①糖皮质激素：是治疗的首选[76、77]。病变局限在回盲部者，为减少全身作用糖皮质激素相关不良反应，可考虑布地奈德，但该药疗效对中度活动性CD不如全身作用糖皮质激素[78]。

②激素与硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤合用：激素无效或激素依赖时加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。有研究证明这类免疫抑制剂对诱导活动性CD缓解与激素有协同作用，但起效慢（硫唑嘌呤要在用药达12～16周才达到最大疗效[79]），因此其作用主要是在激素诱导症状缓解后，继续维持撤离激素的缓解。

硫唑嘌呤（AZA）与6-巯基嘌呤（6-MP）同为硫嘌呤类药物，两药疗效相似，开始选用AZA还是6-MP，主要是一种用药习惯的问题，我国医师使用AZA的经验较多。使用AZA出现不良反应的病人转用6-MP后，部分病人可以耐受[80]。硫嘌呤类药物无效或不能耐受者，可考虑换用甲氨蝶呤（MTX）[81、82]。

③生物制剂：常用的有英夫利西和阿达木，英夫利西(infliximab，IFX)是我国目前唯一批准用于CD治疗的生物制剂。IFX用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物治疗者[83]。

④其他：氨基水杨酸类制剂对中度活动性CD疗效不明确[74]。环丙沙星和甲硝唑仅用于有合并感染者。其他免疫抑制剂、沙利度胺、益生菌、外周血干细胞或骨髓移植等治疗CD的价值尚待进一步研究。美沙拉秦局部治疗在有结肠远端病变者必要时可考虑。

（3）重度活动性CD的治疗

重度患者病情严重、并发症多、手术率及病死率高，应及早采取积极有效措施处理。

①确定是否存在并发症：局部并发症如脓肿或肠梗阻，全身并发症如机会感染。强调通过细致检查尽早发现并作相应处理。

②全身作用糖皮质激素：口服或静脉给药，剂量为相当泼尼松0.75～1mg/kg/d[84]。

③英夫利西：视情况，可在激素无效时应用，亦可一开始就应用[84-86]。

④手术治疗：激素治疗无效者应考虑手术治疗[84、86]。手术指征和手术时机的掌握应从治疗开始就与外科医师密切配合共同商讨。

⑤综合治疗：合并感染者予广谱抗生素或环丙沙星及/或甲硝唑。视病情予输液、输血及输白蛋白。视营养状况及进食情况予肠外或肠内营养支持。

（4）特殊部位CD的治疗

①广泛性小肠病变的治疗：存在广泛性小肠病娈〔累计长度＞cm〕的活动性CD常导致营养不良、小肠细菌过度生长、因小肠多处狭窄而多次手术造成短肠综合征等严重而复杂的情况，因此早期即应予积极治疗。如早期应用免疫抑制剂(AZA、6-MP、MTX)，对病情重或复发者早期考虑予IFX。营养治疗应作为重要辅助手段。轻度患者可考虑试用全肠内营养作为一线治疗[86]。

②食管和胃十二指肠病变的治疗：食管、胃、十二指肠CD可单独存在，亦可与其他部位CD同时存在。其治疗原则与其他部位CD相仿，不同的是[86]：①加用质子泵抑制剂对改善症状有效。②该类型CD一般预后较差，宜早期应用免疫抑制剂(AZA、6-MP、MTX)，对病情重者早期考虑予IFX。

2.根据对病情预后估计制定治疗方案

近年研究提示，早期积极冶疗有可能提高缓解率及减少缓解期复发率[87]。而对那些患者需要早期积极冶疗，取决于对患者预后的估计。称为〝病情难以控制〞（disablingdisease）的高危因素正在逐步被认知。所谓〝病情难以控制〞，一般指病人在短时间内出现复发而要重复激素治疗或发生激素依赖，或者在较短时间内需行肠切除术等预后不良表现。目前较为认同的预测〝病情难以控制〞高危因素包括：合并肛周病变、广泛性病变（累计病变累及肠段＞cm）、食管胃十二指肠病变、发病年龄轻、首次发病即需要激素治疗等[88-90、86]。对于有2个或以上高危因素的患者宜在开始治疗时就考虑予早期积极治疗；从已往治疗经过看，接受过激素治疗而复发频繁（一般指每年≥2次复发）病人亦宜考虑予更积极的治疗[85、86]。所谓早期积极治疗就是不必经过〝升阶治疗〞阶段，活动期诱导缓解的治疗一开始就予更强的药物。主要包括两种选择：一是糖皮质激素联合免疫抑制剂（硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤）；或是直接予IFX（单独用或与AZA联用）[86、85、91]。

三、药物诱导缓解后的维持治疗

应用糖皮质激素或生物制剂诱导缓解的CD病人往往需要继续长期使用药物，以维持撤离激素的临床缓解。激素依赖的CD是维持治疗的绝对指征。其他情况宜考虑维持治疗，包括：重度CD药物诱导缓解后、复发频繁CD、临床上有被视为有〝病情难以控制〞高危因素等。

糖皮质激素不应用于维持缓解[92、93]。用于维持缓解的主要药物如下：

（一）氨基水杨酸制剂使用氨基水杨酸制剂诱导缓解后仍以氨基水杨酸制剂作为缓解期的维持治疗。氨基水杨酸制剂对激素诱导缓解后维持缓解的疗效未确定[86]。

（二）硫嘌呤类或甲氨蝶呤AZA是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物，能有效维持撤离激素的临床缓解或在维持症状缓解下减少激素用量[94、95]。AZA不能耐受者可试换用6-MP[80]。硫嘌呤类药物无效或不能耐受者，可考虑换用MTX[96、97]。

上述免疫抑制剂维持治疗期间复发者，首先要检查药物依从性及药物剂量是否足够，以及其他影响因素。如存在，作相应处理；如排除，可改用IFX诱导缓解并继以英夫利西维持治疗。

（三）英夫利西使用IFX诱导缓解后应以IFX维持治疗[83]。

四、治疗药物的使用方法

（一）氨基水杨酸类制剂包括偶氮磺吡啶（SASP）、巴柳氮、奥沙拉嗪及美沙拉嗪。使用方法详见溃疡性结肠炎的治疗部分

（二）糖皮质激素泼尼松0.75～1mg/Kg/d（其他类型全身作用糖皮质激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算），再增大剂量对提高疗效不会有多大邦助，反会增加不良反应[76、77]。达到症状完全缓解开始减量，每周减5mg，减至20mg/d时每周减2.5mg至停用，快速减量会导致早期复发。注意药物相关不良反应并作相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。

布地奈德用法3mg/次、每日3次、口服，一般在8～12周临床缓解后改为3mg/次、每日2次。延长疗程可延长疗效，但超过6～9个月则再无维持作用[93]。该药为局部作用糖皮质激素，全身不良反应显著少于全身作用糖皮质激素。

（三）硫嘌呤类免疫抑制剂

1.硫唑嘌呤：用药剂量及疗程要足。但该药不良反应常见，且可发生严重不良反应，应在严密监测下应用。

合适目标剂量及治疗过程中的剂量调整：欧洲共识意见推荐的目标剂量范围是1.5～2.5mg/Kg/d[86]。对此，我国尚未有共识。有认为，对于亚裔人种，剂量宜偏小，如1mg/Kg/d[1、53]。AZA存在量效关系，剂量不足会影响疗效，剂量太大不良反应风险又不能接受，因此推荐一个适合国人的目标剂量范围亟待研究解决。

AZA治疗过程中应根据疗效和不良反应进行剂量调整，目前临床上比较常用的剂量调整方案是，按照当地的推荐，一开始即给予目标剂量，用药过程进行剂量调整。另有逐步增量方案，即从低剂量开始，每4周逐步增量，至有效、或外周血白细胞下降至临界值、或达到当地推荐的目标剂量。该方案判断药物疗效需时较长，但可能减少剂量依赖不良反应。

使用AZA维持撤离激素缓解有效的病人，疗程不少于4年[98、86]。如继续使用，其获益与风险应与病人商讨，大多数研究认为使用AZA的获益超过发生淋巴瘤的风险[99、]。

严密监测AZA的不良反应：不良反应以服药3个月内常见，又尤以1个月内最常见。但是，骨髓抑制可迟发，甚有发生在1年及以上者[、]。用药期间应全程监测定期随诊。头1个月内每周复查1次全血细胞、第2～3月内每2周复查1次全血细胞、之后每月复查全血细胞、半年后全血细胞检查间隔时间可视情况适当延长，但不能停止；头3个月每月复查肝功能、之后视情况复查。

欧美的共识意见推荐在使用AZA前检查TPMT基因型，对基因突变者避免使用或减量严密监测下使用[86]。TPMT基因型检查预测骨髓抑制的特异性很高，但敏感性低（尤其在汉人[、]），应用时要充分认识此局限性。

2.6-巯基嘌呤(6-MP)：欧美共识意见推荐的目标剂量为0.75～1.5mg/Kg/d[86]。使用方法和注意事项与AZA相同。

（四）甲氨蝶呤（MTX）国外推荐在诱导缓解期MTX剂量为25mg/W、肌肉或皮下注射[16]。至12周达到临床缓解后，可改为15mg/W、肌肉或皮下注射，也可改口服但疗效可能降低[96、97]。疗程可持续1年，更长疗程的疗效及安全性目前尚无共识[86]。国人的剂量和疗程尚无共识。

注意监测药物不良反应：早期胃肠道反应常见，叶酸可减轻胃肠道反应，应常规同用。头4周每周、之后每月定期检测全血细胞和肝功能。妊娠为禁忌症，用药期间及停药后数月内应避免妊娠。

（五）英夫利西(infliximab，IFX)

使用方法为5mg/kg、静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。在使用IFX前正在接受糖皮质激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用。对原先己使用免疫抑制剂无效者无必要继续合用免疫抑制剂；但对IFX治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率及粘膜愈合率[46]。

维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量不足可增加剂量或缩短给药间隔时间；如为抗体产生可换用阿达木（目前我国未批准）[]。目前尚无足够资料提出何时可以停用IFX，对IFX维持治疗达1年，保持临床撤离激素缓解伴粘膜愈合及CRP正常者，可以考虑停用IFX继以免疫抑制剂维持治疗[]。对停用英夫利西后复发者，再次使用英夫利西可能仍然有效[]。

注意事项：禁忌症和不良反应详见本学会于年制定的《英夫利西单抗治疗克罗恩病的推荐方案》（中华消化杂志；31（12）：-）。

五、肛瘘的处理

首先要通过症状和体检，特别是麻醉下肛门指检（EUA），并结合影像学检查（如MRI或及超声内镜或经皮肛周超声检查）等了解是否合并感染以及瘘管的解剖结构（一般将肛瘘分为单纯性和复杂性两大类）。在此基础上制定治疗方案[]。结肠镜检查了解直肠乙状结肠病变的存在及严重程度有助指导治疗[]。

如有脓肿形成必须先行外科充分引流，并予抗生素治疗。

无症状的单纯性肛瘘无需处理。有症状的单纯性肛瘘以及复杂性肛瘘首选抗生素如环丙沙星或/及甲硝唑治疗。并以AZA或6-MP维持治疗[]。存在活动性肠道CD者必须积极治疗活动性CD[]。

应由肛肠外科医师根据病情决定是否需要手术以及术式的选择（如单纯性肛瘘瘘管切除术、复杂性肛瘘挂线疗法，乃至肠道转流术或直肠切除术）。

已有证据证实IFX对肛瘘的疗效[、]。对复杂性肛瘘，IFX与外科及抗感染药物联合治疗，疗效较好[、、、]。

六、外科手术治疗及术后复发的预防

（一）外科手术治疗尽管相当部分CD病人最终难以避免手术治疗[]，但术后复发率高，CD的治疗仍以内科治疗为主。因此，内科医师应在CD治疗全过程中慎重评估手术的价值和风险，并与外科医师密切配合，力求在最合适的时间施行最有效的手术。

外科手术指征

1.CD并发症

（1）肠梗阻：由纤维狭窄所致的肠梗阻视病变部位和范围行肠段切除术或狭窄成形术[]。短段狭窄肠管（一般指＜4cm）可行内镜下球囊扩张术[]。炎症性狭窄引起的梗阻如药物治疗无效可考虑手术治疗。

（2）腹腔脓肿：先行经皮脓肿引流及抗感染，必要时再行手术处理病变肠段[、]。

（3）瘘管形成：肛周瘘管处理如前述。非肛周瘘管（包括肠皮瘘及各种内痿）的处理是一个复杂的难题，应由内外科密切配合进行个体化处理。

（4）急性穿孔：需急诊手术。

（5）大出血：内科治疗（包括内镜止血）无效出血不止危及生命者，需急诊手术。

（6）癌变

2.内科治疗无效

（1）激素治疗无效的重度CD，见前述。

（2）内科治疗疗效不佳或/及药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术[]。

外科手术时机需要手术的CD病人往往存在营养不良、合并感染，部分患者长期使用糖皮质激素，因而存在巨大手术风险。内科医师对此应有足够认识，以避免盲目的无效治疗而贻误手术时机、增加手术风险。

（二）术后复发的预防CD肠切除术后复发率相当高[]。目前的资料提示，回结肠切除术后早期复发的高危因素包括吸烟、肛周病变、穿透性疾病行为及有肠切除术史等[、]。

术后定期（尤其是术后第1年内）内镜复查有助监测复发及制定防治方案[44、]。回结肠吻合口复发及其严重程度通常应用Rutgeerts评分标准（详见CD诊断部分之六、（三）2.）。

术后复发的预防仍是未解之难题。必须戒烟[]。药物预防方面，有对照研究证明美沙拉秦[]、硫嘌呤类药物[、]及咪唑类抗生素[]对预防内镜及临床复发有一定疗效。嘌呤类药物疗效略优于美沙拉嗪[]，但因不良反应多，适用于有术后早期复发高危因素的患者。甲硝唑长期使用患者多不能耐受，有报道术后3个月内甲硝唑与AZA合用，继以AZA维持，可显著减少1年术后复发率[]。初步报道英夫利西对预防术后内镜复发有效[、]，值得进一步研究。

就术后病人是否都要常规予预防复发药物治疗、用什么药物、何时开始使用、使用多长时间等问题，目前尚无普遍共识。比较一致的意见是，①对有术后早期复发的高危因素病人宜尽早（术后2周）予积极干预[86、]；②术后半年及1年、之后定期行肠镜复查，根据内镜复发与否及程度给予或调整药物治疗[44、86、]。

七、癌变的监测

小肠CD炎症部位可能并发癌肿,应重点监测小肠；结肠CD癌变危险性与UC相近,监测方法相同。。

附件回结肠型CD与肠结核的鉴别

回结肠型CD与肠结核的鉴别常会相当困难，因为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核诊断的特异性指标外，两病在临床表现、结肠镜下所见及活检所见常无特征性区别，然干酪样坏死性肉芽肿在活检中的检出率却很低。因此强调，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见及活检进行综合分析[]。

下列表现倾向CD诊断：肛周病变（尤其是肛瘘/肛周脓肿），并发瘘管、腹腔脓肿，疑为CD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等；结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及≥4个肠段、病变累及直肠肛管。下列表现倾向肠结核诊断：伴活动性肺结核，结核菌素试验强阳性；结肠镜下见典型的环形溃疡、回盲瓣口固定开放；活检见肉芽肿分布在粘膜固有层且数目多、直径大（长径＞um）、特别是有融合，抗酸染色阳性。

活检组织结核杆菌DNA检测阳性有助肠结核诊断，γ-干扰素释放试验（如T-SPOT﹒TB）阴性有助排除肠结核[]。小肠检查如见回结肠病变与近段小肠（末段回肠以近）病变特别是多节段病变共存，倾向CD诊断。

鉴别仍有困难者，予诊断性抗结核治疗，治疗数周内（2～4周）症状明显改善，并于2～3个月后肠镜复查病变痊愈或明显好转，可作出肠结核的临床诊断[]。有手术指征者行手术探查，绝大多数肠结核可在病变肠段或(及)肠系膜淋巴结病理组织学检查中发现干酪样坏死性肉芽肿而获病理确诊。

共识意见撰稿人：胡品津、钱家鸣、吴开春、冉志华

专家会议专家（按汉语拼音顺序排名）：曹倩陈旻湖高翔韩英胡品津胡仁伟姜泊刘占举刘玉兰欧阳钦钱家鸣冉志华王化虹王玉芳吴开春吴小平夏冰袁耀宗张亚历郑长青郑家驹钟捷

特邀专家（不参加投票）：李甘地（病理学）薛玲（病理学）兰平（外科）朱维铭（外科）许建荣（放射影像学）