GIE中文版内镜在吞咽困难评估与处理

本文是一系列探讨在临床常见疾病中使用消化内镜的声明之一。美国消化内镜学会（AmericanSocietyforGastrointestinalEndoscopy，ASGE）实践标准委员会编写了这部指南[1]。在编写过程中，委员会利用MEDLINE数据库检索了~年期间发表的相关文献。另外，还以确定文章的参考文献和专家顾问的推荐意见作为参照。如果只有很少或没有来自高质量前瞻性试验的数据，则强调来自大型病例系列研究的结果和来自权威专家的报告。内镜合理使用指南的基础，是在指南起草阶段发表的一篇对现有数据和专家共识的关键性综述。可能还需要更多的对照临床研究以阐明本指南的某些方面。必要时可以对本指南进行修订，以反映技术改变、新数据或临床实践的其他方面。推荐意见的强度以证据质量（表1）[2]和获益-风险评估结果为基础。较弱的推荐意见表述为“我们提议……”，较强的推荐意见表述为“我们推荐……”。

本指南唯一的目的是作为提供信息的教育工具，帮助内镜医师为患者提供医疗服务。本指南并非法规，不鼓励、提倡、要求或反对任何特定的治疗。对任何具体病例的临床决策都涉及对患者状况和可选做法的复杂分析。因此，一名内镜医师可能基于临床考量而采取有别于指南推荐意见的做法。

食管吞咽困难的病因

吞咽困难可能是由食管结构或神经肌肉疾病所致。食管结构性疾病患者通常仅有固体吞咽困难，而运动障碍患者兼有液体和固体食物的吞咽困难[3]。结构性疾病包括炎症和恶性病变。在重度或慢性食管炎症患者中，良性炎症性狭窄是由胶原和纤维组织沉积所致[4]，而恶性狭窄是由腔内肿瘤生长或食管外压迫所致。

食管吞咽困难的最常见原因见表2。据报道，消化性狭窄（胃食管反流病的一种后遗症）在食管良性狭窄中所占比例可高达80%[5]。然而，由于质子泵抑制剂的广泛使用，近十年来其发病率似乎已经下降。随着患病率上升，目前嗜酸细胞性食管炎（eosinophilicesophagitis，EoE）已被公认为吞咽困难的常见原因[6]。导致吞咽困难的运动障碍包括贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛和继发于硬皮病等结缔组织疾病的运动减弱。

内镜在吞咽困难评价中的作用

内镜适用于吞咽困难患者以确定潜在病因，排除恶性肿瘤及癌前病变，评估治疗需求和实施治疗（如扩张术）。食管扩张术是一种用于处理吞咽困难的治疗性操作。扩张术的主要适应证是即刻和持续缓解吞咽困难症状。食管扩张术的大部分数据来源于成年人，但其在儿科人群中的安全性和有效性已经得到了证实[7,8]。与机械性狭窄不同的是，扩张术可能对动力性疾病无效，失弛缓症是个例外。

食管胃十二指肠镜（esophagogastroduodenoscopy，EGD）是诊断评估和处理吞咽困难的一种有效工具[1]。1项研究报告称，在年龄＞40岁、表现为吞咽困难伴烧心、吞咽痛和体重减轻的患者中，采用EGD进行初步评价的诊断率为54%[9]。1项成本分析还表明，在病史提示良心食管梗阻的患者中，以治疗为的目使用EGD比在初步诊断中使用钡餐检查更具有成本效益[10]。

在采用内镜评价食管狭窄的过程中，如果根据临床表现或内镜下表现怀疑恶性肿瘤，应采集活检标本。对于内镜下表现提示EoE的吞咽困难患者，以及无食管机械性梗阻和EoE典型内镜下表现的患者，应当从食管近端和远端取活检以评估EoE[11,12]。在胃食管连接处取黏膜活检并实施扩张术，似乎并未带来任何额外的穿孔风险[13]。如果条件允许，可在扩张术前翻转内镜以评估胃贲门部恶性肿瘤或静脉曲张，这是检查的一个重要环节，并被认为是EGD的一项质量指标[14]。

成人通常能够耐受在食管腔直径15mm的情况下摄入改良饮食，在食管腔直径18mm的情况下摄入正常饮食[15,16]。当食管腔直径减少至≤13mm时即可发生吞咽困难。根据直径和相关解剖异常，食管狭窄可分为单纯性和复杂性两类。单纯性狭窄定义为，较短的一段食管腔呈对称性或同轴性狭窄，食管腔直径≥12mm，内镜易于通过。复杂性狭窄通常长度＞2cm，可能弯曲或不规则，并且食管腔直径＜12mm。复杂性狭窄可能与较大的食管裂孔疝、食管憩室或气管食管痿相关[3]。复杂性狭窄的复发率较高，发生扩张术相关性不良事件的风险也高于单纯性狭窄[17,18]。可以根据内镜（通常外径为9mm）通过时遇到的阻力估计狭窄严重程度。在轻度狭窄的情况下，内镜通过时无阻力；中度狭窄时，阻力有所增加；重度狭窄时，内镜可能无法通过[19]。然而，这种估计的准确性受到内镜医师主观感知的限制。可以利用钡餐造影或根据能通过食管腔的最大钡片尺寸，客观测量狭窄部位的直径[16]。

虽然一些内镜医师提倡对内镜下表现正常的吞咽困难患者使用大口径（50F）扩张器[20]，但多项研究显示，这种方法未能改善吞咽困难评分[21-23]。使用大口径扩张器的穿孔风险可能超过其获益，尤其是在未诊断的EoE患者中[11,24]。

食管癌或外部压迫导致的吞咽困难，是目前内镜医师面临的一大挑战。扩张术对多数恶性狭窄有效，但症状可能只是短期缓解，可能还需要放置支架[25,26]。食管外部压迫引起的吞咽困难对扩张术应答不佳[27]。在恶性狭窄患者中，扩张术有利于置入胃造口术喂食管，便于通过食管支架置入术进行姑息治疗，以及有助于完成内镜检查，包括采用超声内镜进行分期[28-30]。

扩张器类型

食管扩张器包括撑开型扩张器（Maloney;Medovations,Milwaukee,Wis;TeleflexMedical,ResearchTrianglePark,NC）、聚乙烯线导扩张器（Savary-Gilliard;CookMedical,Winston-Salem,NC,andAmericanConMed,Utica,NY）和球囊扩张器[线导和经内镜钳道（TTS）][31]。

探条式扩张器依赖于触觉感知来判断通过食管时遇到的阻力大小。Maloney扩张器的型号大小介于16F~60F。它们可以盲插或在荧光镜引导下通过食管。Maloney扩张器无需镇静即可使用，可由经过选择的患者自行使用[18]。这些扩张器不应被用于治疗复杂性狭窄，原因是它们可能在狭窄部位上方弯曲而导致穿孔。聚乙烯扩张器（Savary-Gilliard和American）具有比Maloney扩张器更尖锐、坚硬的头部，并且是中空的从而能够让导丝穿过。它们的型号大小也介于16F~60F。Savary-Gilliard扩张器的特点是，在直径最大处有一条不透射线带，从而在荧光镜下可视化。American扩张器有较短的锥形尖端，并且充盈钡剂。

聚乙烯球囊扩张器包括单一直径型和多重直径型两种，沿导丝[整体交换（over-the-wire，OTW）]或经内镜钳道（throughtheendoscope，TTS）释放。多重直径型球囊可膨胀为3种直径，因而在单次置入扩张器的过程中即可实现顺序扩张。较小的球囊（直径≤20mm）用于扩张狭窄部位，而较大的球囊（直径30~40mm）用于失弛缓症患者的气囊扩张。由于安全性更佳且具有直视下扩张的优势，TTS扩张器比OTW扩张器更常用[32]。

食管扩张术主要采用大直径（0.89mm）单丝或线圈。然而，小直径导丝在严重狭窄部位插管方面能具有优势[33]。

准备

食管扩张术通常在门诊进行。患者在术前应禁食6小时、禁水2小时[34]。因潜在的贲门失弛缓症、憩室或狭窄引起吞咽困难的患者，可能需要长时间禁食或置入鼻饲管以尽可能降低误吸风险[35]。多数扩张术采用中度镇静，而接受复杂手术和有重要共病的患者可能需要深度镇静或全身麻醉[36]。

另一部ASGE指南详细讨论了对正在接受抗血栓药物治疗的患者进行内镜操作[37]。食管扩张术被认为是一种出血不良事件风险高的操作。对于血栓栓塞事件风险较低的患者，应当在手术前5~7天停止口服华法林抗凝。对于血栓栓塞事件风险较高的患者，常推荐采取桥接治疗。通常在手术前7~10天停用噻吩并吡啶类药物（如，氯吡格雷）。根据抗血小板治疗指征和患者的具体特征，临床医师可选择在食管扩张术前继续使用阿司匹林。对于正在接受双重抗血小板治疗的患者，如果条件允许应推迟进行扩张术，直至患者达到美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）/美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）指南推荐的最短治疗时间[37,38]。

虽然食管扩张术有12%~22%的几率发生菌血症，但感染性心内膜炎的总体风险非常低[39-41]。现行的AHA指南和ASGE指南均不推荐单纯为了预防感染性心内膜炎而在扩张术前预防性使用抗生素[43]。

在开始进行扩张术之前，有必要确认内镜室内已准备好所有必要的设备。如果预计需要对复杂性狭窄实施扩张术，则应当同时准备好标准、儿科和超薄内镜和荧光镜。可能需要准备的额外附件包括活检钳、针刀和类固醇（曲安奈德）注射剂。应当由在监测患者舒适性和安全性方面有丰富经验并且熟悉所使用的内镜工具和扩张器的助手，为内镜医师提供支持。在食管扩张术中和术后应密切监测患者，以及时发现不良事件。

扩张技术

探条式扩张器沿着整段狭窄部位同时施加径向力和轴向力。施加径向力的大小取决于多个因素，包括扩张器直径与狭窄部位直径的相对比例、锥角，以及狭窄的内在特征[44]。径向力与剪切力呈反比，短锥形的探条式扩张器可以更有效、更安全地实施扩张术[16]。

采用Maloney扩张器实施探条扩张术时，患者可取左侧卧位或坐位。用右手的拇指和中间三指扩张器捏住扩张器的轴，这样与用手握住相比可以有更好的触觉[45]。让扩张器在顺时针和逆时针旋转的情况下缓慢进入食管，直至最大直径处到达狭窄部位的远端。然后不停顿地缓慢撤回扩张器。

在线导探条扩张术中，导丝穿过食管，其尖端进入胃窦内。在之前未接受过食管胃手术的患者中，导丝尖端与门齿的距离约为px。可以在内镜直视下或荧光镜引导下向胃内插入导丝。儿科和小口径内镜也可使用导丝。然后，沿导丝连续、流畅地置入扩张器，直至最大直径处越过狭窄部位。可能需要略微撤回导丝，以确保导丝停留在适当部位。然后逐渐撤回扩张器，同时保持导丝的位置不变。在最后一个扩张器通过后，将扩张器与导丝一同撤出。

球囊扩张器只沿着整段狭窄部位施加径向力。这种圆周性压力被称为环向应力。狭窄部位产生的反方向静力使球囊变成沙漏状。球囊扩张器的膨胀力与沙漏状腰部直径呈反比。较大的球囊会施加较大的径向力，只需要较小的压力即可扩张，但穿孔风险也更高[44]。膨胀力还取决于狭窄部位的表面积，如果狭窄部位较长，则球囊扩张更有效[16]。

在TTS球囊扩张术中，内镜位于狭窄部位的近端。球囊扩张器穿过内镜辅助通道而得以通过狭窄部位。或者，如果内镜能够通过狭窄部位，可向前推进球囊，然后撤出内镜而将球囊留在狭窄部位。在直视下使球囊膨胀并保持膨胀压力约30~60秒，或直至测压计突然下降。关于球囊维持膨胀的最佳时间，目前尚无确切数据。TTS球囊需要一条2.8mm的工作通道，不能兼容大多数小口径和儿科内镜。随着OTW球囊扩张，将导丝送入胃内，在荧光镜引导下推进球囊。然后根据球囊中部和末端的不透射线标记，将扩张器置于狭窄部位。应注意通过轻微回撤确保导丝维持在恰当位置。

消化性狭窄

Maloney扩张器、推式扩张器和球囊扩张器对消化性狭窄具有相似的疗效[19,46]。接受扩张术的消化性狭窄患者，应当接受抑酸治疗以防止狭窄复发[47-49]。

在荧光镜引导下实施扩张术，对于复杂消化性狭窄推荐采取导丝辅助或直接可视化[18]。一次操作中的扩张程度应基于狭窄的严重程度。探条扩张术的“3规则”已被广为接受，但其安全性尚未被正式研究[50-52]：根据狭窄部位的直径选择首次使用的扩张器。扩张器直径应尽可能与狭窄部位腔径一致，而不是比狭窄部位腔径大1~2mm。然后按顺序扩张。在遇到中等程度阻力后，通常连续置入不超过3个扩张器（扩张器直径递增，连续2个扩张器之间直径相差1mm）。“3规则”不适用于球囊扩张术，而应完成单个型号合适的球囊扩张器的膨胀。＞3mm的逐步扩张术用于单纯性狭窄可能是安全的[53-55]。

Schatzki环

采用单个较大的（16~20mm）扩张器实施扩张术会引起Schatzki环破裂，几乎所有患者的症状均可得到缓解[56,57]。临床上已经开始采用的辅助扩张方法是，采用针刀进行电切[58,59]和对Schatzki环进行四象限活检[60]。一些研究报告称，EOE与Schatzki环之间有关联；如果怀疑EoE，应考虑对食管取活检[61,62]。1项研究对单纯四象限活检与探条扩张术进行了比较，结果表明两种技术的结果具有可比性[63]。

如果无法区分消化性狭窄与Schatzki环，推荐采取分级逐步扩张术。消化性狭窄的特点是光滑、同心性和固定性，最常见于食管下段，可能有或无食管炎表现[64]。相反，Schatzki环是一张隔膜样网，位于鳞状柱状上皮交界处，通常是食管裂孔疝近侧缘的标志[65]。钡餐检查最易发现Schatzki环，原因是在内镜下空气吹入时Schatzki环可能消失。与消化性狭窄患者类似，Schatzki环患者可表现为症状反复发作，需要反复扩张[56,66]。

嗜酸细胞性食管炎

对于怀疑EoE的成年患者，初步评估应包括食管活检以明确诊断，继而给予药物治疗。已有学者描述了探条和球囊扩张术在EoE治疗中的应用[24]。多篇病例报告和病例系列研究报告了自发性和内镜下食管穿孔和Boerhaave综合征[67-70]。然而，根据近期2篇系统综述的结果，接受食管扩张术的EoE患者发生穿孔的总体风险＜1%[71,72]。在这一患者群中，术后疼痛和黏膜撕裂较常见。扩张术相关不良事件的危险因素包括，年轻、多重扩张、食管上段狭窄，以及内镜无法通过狭窄部位[73]。

最近1项包含13例患者的病例系列研究报告了一种评估和扩张EoE相关狭窄的新型球囊推送技术。根据内镜下对食管腔径的初步评估，选择1个TTS多尺寸球囊。将球囊定位在胃食管交界处，在直径最小处膨胀。左手握住导管以评估推送过程中的张力。然后将内镜缓慢撤回到食管近端。如果未发现明显黏膜创伤，按顺序使用直径更大的球囊再次进行这一操作，直至达到足够的扩张。在这项病例系列研究中，67%的患者发生黏膜撕裂，但未发生穿孔[74]。

扩张术治疗EoE的临床疗效已在一些研究中得到证实。近期对12项研究的综述显示，92%的EoE患者在接受扩张术后吞咽困难得到改善[71]。1项纳入例成年EoE患者的大规模回顾性研究显示，伴或不伴类固醇治疗的扩张术可使多达一半患者的吞咽困难消失或接近消失，45%的患者保持无症状≥2年[75]。1个EoE共识委员会建议，只对食管严重狭窄、存在Schatzki环以及药物治疗不能缓解症状的患者实施扩张术。在这些患者中，应谨慎使用小口径扩张器实施扩张术，缓慢推进，最大直径不超过18mm[6,76]。大多数研究和上述共识委员会提议首选探条扩张术，原因是EoE可能累及整个食管，而其他研究推荐在直视下采用TTS球囊实施扩张术[6,71,73]。

食管切除术后吻合口狭窄

据报道，食管癌患者接受食管切除术后9%~48%发生吻合口狭窄[77-80]。在软性食管镜无法通过吻合口时，可将吞咽困难患者诊断为吻合口狭窄[81]。发生吻合口狭窄的危险因素包括，吻合口漏、缺血、手工缝合而非订书钉缝合吻合口、胃上提重建术而非结肠代食管术，以及合并心血管疾病和糖尿病[77,82,83]。

在内镜下可以评价恶性肿瘤局部复发和扩张术对良性吻合口狭窄的疗效。探条式和球囊扩张术均已被用于治疗吻合口狭窄，成功率可高达93%[77,83-85]。然而，术后复发率较高，而且很多患者需要频繁、多次（中位值2~9次/例）接受扩张术才能达到有效扩张79,83,84,86]。已有学者报告用针刀电切治疗扩张术无效的吻合口狭窄，但尚无来自大规模病例系列研究的长期结局数据[87,88]。尽管单纯电切治疗对较短的狭窄（＜1cm）有效，但较长的狭窄需要多次治疗[87]。通过暂时置入全覆膜自膨胀金属支架使组织重构的疗法，已被越来越多地用于治疗这些良性、难治性食管狭窄[89]。

放疗后狭窄

2%~16%的患者在接受头颈或肺癌放疗后发生近端食管狭窄[90,91]。放疗诱导性狭窄多数为复杂性狭窄，可能需要进行多次探条扩张术才能获得足够的疗效。多达84%的患者报告称吞咽困难充分缓解[92-94]。一些病例报告和病例系列研究描述了一种治疗重度放疗诱导性狭窄（食管近端完全闭塞）的顺行-逆行联合疗法。在这项技术中，通过既有的胃吻合口，将一部标准内镜（扩张术后）或小口径镜经胃部插入食管。另一名内镜医师使用一部硬镜或软镜，使这段封闭的管腔变得可视。通过使用荧光镜和X线成像，将这2部内镜对齐。从上方切开狭窄部位，从下方插入一条内镜下逆行胰胆管造影（endoscopicRetrogradecholangiopancreatography，ERCP）导丝穿过狭窄部位。沿导丝置入一系列Savary-Gilliard扩张器，直至遇到中度阻力。留置一根小口径鼻胃管以保持管腔通畅，并且便于进行后续扩张术[95,96]。

复发性或难治性食管狭窄

难治性或复发性狭窄的定义是，由瘢痕性管腔缩小或纤维化引起的解剖性约束，在没有内镜下炎症证据的情况下导致吞咽困难。难治性狭窄是指，经过5次间隔2周的扩张术治疗仍无法成功使狭窄部位直径扩张至14mm；复发性狭窄是指，在达到14mm这一目标直径之后，无法在4周内维持满意的管腔直径。这一概念不包括炎症性狭窄（不会缓解，除非炎症消退），也不包括管腔直径满意但仍引起吞咽困难的神经肌肉功能障碍[97]。

即使采取抑酸治疗，仍有多达40%的消化性狭窄患者反复发生吞咽困难而需要反复扩张[46,55,98,99]。复发的最常见原因包括存在复杂性狭窄、未治疗的酸反流，以及未诊断的EoE[47,,]。对于需要反复接受扩张术的患者，前一次扩张术中所用的最大尺寸扩张器，可能会是下一次扩张术使用的第一个扩张器。1例患者接受扩张术的次数没有上限。

在扩张术前后向难治性、良性狭窄部位注射类固醇，已被证明可增加扩张术后直径（消化性狭窄：50Fvs.40F；P=0.）（放疗后狭窄：47Fvs.42F；P=0.）[]，减少对再次扩张术的需求（13%vs.60%；P=0.02）[]，以及增加扩张术间隔时间（天vs.23天；P＜0.05）[-]。其作用机制被认为是，类固醇抑制基质蛋白基因，导致食管中的胶原蛋白和纤维组织沉积减少。最常被用于此目的的类固醇是曲安奈德，浓度为40mg/ml，向狭窄部位的4个象限分别注射0.2~0.5ml[]。一些研究者提出，可在超声探头引导下向狭窄部位最厚处注入药物[,]，但这尚未成为临床实践中的常规做法。

在难治性、良性食管狭窄的治疗中，临时置入支架是食管扩张术的一种辅助手段。由于组织向内生长的发生率较高，在这一适应证上，裸金属支架已在很大程度上被塑料或全覆膜金属支架取代[17,,]。1篇针对10项研究、例患者的系统综述显示，良性狭窄患者置入塑料支架的成功率为98%。52%的患者达到了成功扩张。颈段食管狭窄的临床成功明显低于其他食管段狭窄（33%vs.54%；P＜0.05）。支架移位的发生率较高（24%）。主要不良事件发生率为9%，包括出血、穿孔及1例死亡[]。

全覆膜金属支架和生物可降解支架尚未被美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准用于治疗良性食管狭窄，但已有研究评估了这项适应证。1项纳入25例接受全覆膜金属支架治疗患者的研究报告称，支架移位率为80%，新发狭窄形成的发生率为48%，食管支气管瘘的发生率为4%[]。近期1项纳入15例良性食管狭窄患者的研究显示，60%的患者由于支架移位、组织向内生长或疼痛而提前取出支架。取出支架的所有患者均出现吞咽困难复发[]。1项研究在13例患者中评估了采用聚左旋乳酸单丝制成的生物可降解支架。结果显示，仅有2患者症状改善，支架移位率为77%[]。Hirdes等人[]评价了单次和连续生物可降解支架置入术对28例良性狭窄患者的疗效。结果共置入59枚支架，有13例患者接受连续生物可降解支架置入术（中位数为3次，范围2~8次）。首次置入支架后，无吞咽困难的中位时间为90天（范围14~天）。7例患者（25%）达到临床成功（定义为支架置入术后至少6个月无吞咽困难），8例患者（29%）发生主要不良事件。置入第2枚生物可降解支架后，无吞咽困难的中位时间为55天（范围25~天），15%的患者达到临床成功。置入第3枚支架后，无吞咽困难的中位时间为55天（范围90~天），无患者达到临床成功。

自我探条扩张术是需要多次、频繁扩张的患者的另一种治疗选择。首次扩张术应当在临床医师的监督下进行，以确保患者掌握正确的技术。采用1个直径42F、45F或48F的Maloney扩张器在扩张器上标出所需的插入深度，患者采取坐姿进行扩张。用水润滑扩张器，用左手将锥形尖端引入口咽部。用右手将扩张器的末端抬高至头部以上，从而使钨移向尖端。缓慢将扩张器推入食管，直至标记处到达门齿水平。然后缓慢撤回扩张器[-]。

贲门失弛缓症

食管扩张术治疗失弛缓症涉及强力破坏食管下端括约肌。通常使用直径30~40mm的充气球囊扩张器。一般在荧光镜引导下沿导丝进行扩张[,]，但也有学者在内镜直视下进行非荧光镜引导扩张[,]。虽然对吞咽困难的短期缓解效果较理想，但约有1/3的患者复发[]，初步应答后的长期症状缓解率仅有40%~50%[,]。1项研究报告称，3年成功率为88%，主要是由于使用了更大的球囊（35~40mm）。接受30mm球囊气囊扩张术的患者42%在3个月内失败[]。气囊扩张术穿孔的总体风险介于3%~5%[,,]。30mm球囊扩张术序贯35mm扩张术的策略可能更安全，原因是采用35mm球囊进行首次扩张术的穿孔率更高（31%vs.4%；P＜0.）[]。

除了扩张术之外，失弛缓症患者也可选择内镜下注射肉毒杆菌毒素。这种治疗的症状缓解作用往往较短暂，超过50%的患者在6个月内复发[]。随机研究显示，充气球囊扩张术比肉毒杆菌毒素注射更有效，累计缓解率明显更高（70%~89%vs.32%~38%；P＜0.01）[,]。1项纳入例患者的大规模随机试验对气囊扩张术和腹腔镜下Heller肌切开术（laparoscopicHellermyotomy，LHM）进行了对比。结果显示，2年后两组的治疗成功率无显著性差异（86%vs.90%；P=0.46）。气囊扩张术组4%的患者发生穿孔，而LHM组12%的患者发生黏膜撕裂[]。

1篇针对17项研究的荟萃分析评价了失弛缓症的不同治疗选择[]。结果显示，与肉毒杆菌毒素注射相比，首次治疗采用气囊扩张术的缓解率更高、复发率更低。LHM的缓解率优于气囊扩张术，而不良事件发生率无差异。近期另1项纳入36项研究、例患者的荟萃分析报告称，气囊扩张术的平均5年缓解率为61.9%，10年缓解率为47.9%，而LHM的5年和10年缓解率分别为76.1%和79.6%。LHM和气囊扩张术的穿孔率分别为4.8%和2.4%（P＜0.05）[]。成本分析表明，对于其他方面健康的失弛缓症患者，首次气囊扩张术与肉毒杆菌毒素注射或LHM相比更具成本效益[,]。1项纳入99例通过高分辨率测压术诊断失弛缓症患者的研究显示，Ⅱ型患者（伴食管受压的失弛缓症）对任何治疗的应答率（肉毒杆菌毒素注射71%，气囊扩张术91%，Heller肌切开术%）均高于Ⅰ型患者（仅有轻微食管增压的失弛缓症；总体应答率为56%）或Ⅲ型患者（伴痉挛的失弛缓症；总体应答率为29%）。Ⅱ型失弛缓症是获得治疗应答的预测因素，而Ⅲ型和食管扩张术预处理是无应答的预测因素[]。

在内镜治疗前，应告知失弛缓症患者所有治疗选择。对于适宜接受手术的症状性失弛缓症患者，应提供分级气囊扩张术和贲门肌切开术两种选择。对早期识别的内镜穿孔实施开放性手术修复伴肌切开术，可获得与择期开放性肌切开术相似的结局。然而，内镜下穿孔后可能不具备实施LHM的技术条件[]。相比之下，对于肌切开术失败的患者，可以安全地实施气囊扩张术[,]。如果气囊扩张术失败，可能需要行食管切除术。肉毒杆菌毒素注射可能是不适宜接受手术患者的优选方案，不推荐对这类患者行气囊扩张术。

经口内镜下肌切开术（peroralendoscopicmyotomy，POEM）是一种新的内镜技术，已被用于失弛缓症的治疗。该技术涉及在食管上做1条长度为50px的黏膜切口，距离食管下端括约肌（loweresophagealsphincter，LES）大约14cm。然后在切口和LES之间建立1条黏膜下隧道，继而切开食管远端px、胃贲门近端50px的环形肌纤维。然后在内镜下采用钛夹关闭黏膜切口[]。1项研究在连续17例失弛缓症患者中评价了POEM的疗效，结果显示吞咽困难评分（1.3vs.10；P＜0.）、食管下端括约肌压力（19.8vs.52.4；P＜0.0）显著改善[]。非迂曲食管患者的成功率显著高于迂曲食管患者。同一组研究者开展的另1项研究显示，POEM治疗成功率为94%（平均吞咽困难评分1.4vs.8.8；P＜0.，食管下端括约肌压力11.8vs.27.2；P＜0.）[]。上述研究各报告了1例POEM术后反流性食管炎。还需要长期数据和比较该技术与传统治疗方式的随机试验的支持，才能在临床实践中采用该技术，但事实上各专科中心已开始越来越多地应用该技术。

下咽原因引起的吞咽困难

食管上端括约肌或下咽部疾病可引起口咽性吞咽困难，常可通过仔细询问病史和对吞咽机制的诊断评估与食管性吞咽困难相鉴别。对于怀疑存在口咽性吞咽困难的患者，应进行内镜检查以排除其他病变，而且应当对食管上端括约肌和下咽部进行全面检查。已有多种基于内镜的方法（包括扩张术和注射疗法）被用于治疗食管上端括约肌功能障碍和环咽嵴等实质病变[-]。

食管扩张术的禁忌证和不良事件

食管穿孔是食管扩张术的绝对禁忌证。对于近期曾发生穿孔并已愈合或曾接受上消化道手术的患者，应谨慎进行扩张术。与扩张术相关的主要不良事件包括穿孔、出血和误吸。扩张术治疗食管狭窄后的穿孔发生率介于0.1%~0.4%[18]，复杂性狭窄[18]和放疗诱发性狭窄[]的穿孔发生率更高。有研究显示，如果内镜医师经验不丰富（少于次诊断性上消化道内镜检查），则穿孔发生率增加4倍[]。

食管扩张术后穿孔在狭窄部位的腹腔侧或胸腔侧均可发生。如果患者在扩张术后发生重度或持续性胸痛或腹痛、呼吸困难、心动过速或发热，应考虑到这种不良事件。体格检查可能发现胸部或颈部皮下捻发音。尽管胸部X线检查可能发现穿孔，但检查结果正常并不能排除穿孔的可能性，可能有必要行水溶性造影剂食管X线成像或胸部造影剂增强计算机断层扫描以确诊这种不良事件[]。大直径覆膜金属支架和可膨胀、可回收塑料支架，可有效治疗良性/恶性狭窄扩张术后穿孔[,]。

推荐意见

1.我们推荐，采用内镜下扩张术治疗继发于良性内源性食管狭窄的吞咽困难。（）

2.我们推荐，对复杂性食管狭窄采用导丝引导扩张术，最好在荧光镜引导下进行，或采用TTS球囊扩张术。（）

3.我们推荐，联合应用抑酸治疗和扩张术，以降低消化性狭窄的复发率。（）

4.我们推荐，对于成年EoE患者，仅当存在明显食管狭窄或Schatzki环时，或接受药物治疗后仍有症状时，才考虑实施扩张术。（）

5.我们提议，对于复发性或难治性良性食管消化性狭窄患者，给予皮质类固醇注射辅助治疗。（）

6.我们提议，仅当难治性食管狭窄患者对顺序扩张术和/或类固醇注射无应答时，才考虑实施食管支架置入术。（）

7.我们推荐，与失弛缓症患者讨论内镜和手术这两种治疗选择。对于选择内镜下治疗且适宜接受手术的患者，我们推荐以大口径球囊扩张器气囊扩张术作为失弛缓症的内镜下治疗方案。（）

8.我们推荐，对于不适宜接受手术或气囊扩张术的患者，以肉毒杆菌毒素注射作为失弛缓症的内镜下治疗方案。（）