会议报道ASPEN21middot胃

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佛罗里达大学医学院MartinRosenthal助理教授的报告为“将营养支持整合到肠瘘的管理中”。肠瘘根据解剖位置可分为4类：Ⅰ型（食管、胃十二指肠）、Ⅱ型（小肠）、Ⅲ型（结肠）、Ⅳ型（肠空气瘘）；根据漏出液量可分为低（＜mL/d）、中（—mL/d）和高（mL/d）。肠瘘的管理原则：急性期为SSNAP（sepsis，skin，nutrition，anatomy，procedure）。首先，最重要的是源头控制败血症的发生。防止败血症的发生可以增加短期存活率、减少代谢紊乱（如脓肿引流术或外科手术）；第二，在皮肤出口设置一个功能性屏障；第三，由多学科小组来确定患者的营养需求；第四，明确病因和定位瘘管的解剖位置；第五，是否需要外科手术。

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佛罗里达大学对于急性期（最初2周）肠瘘管理的原则为：第一周：采用复苏模式补液并计算每天液体丢失；血培养，源头控制败血症；纠正电解质紊乱；伤口护理保护皮肤。第二周：对瘘管流出物定量；明确瘘管原发处；明确营养需求；如果需要在＞6—8月进行外科治疗。ASPEN-FELANPE关于肠瘘成人患者营养支持指南中指出：需要进行营养评估；在稳定期＜mL/d患者中，可以选用经口饮食或肠内营养；＞mL/d患者中，可能需要肠外营养；蛋白质剂量1.5—2.0g/（kg·d）；如果是肠空气漏，在皮肤表面见到肠粘膜，没有远端梗阻，从多聚配方开始，可以过渡到半元素配方；如果＞mL/d，使用生长抑素。经皮肠瘘的治疗目标为：多学科团队（消化、伤口/造口护士、营养师、药师、和外科医生）；给予合适的能量，1.5—2g/（kg·d）蛋白质，减少碳水化合物，如果使用PN增加ω-3脂肪酸；明确伤口护理需求；尽量从口服或EN开始，除非高出量，考虑使用PN。亚急性期从2—8周，需要平衡好自发性愈合和外科管理，如果出液量＞mL/d，则自发性愈合的可能性降低，需要找出问题并给予相应营养，降低出液量；如果出液量＜mL/d，可能不需要外科修复自发愈合。根据每个患者，情况也会很复杂，这个期费时，也需要多学科合作。文献显示空肠造口输出高达1—0mL/d，会增加脱水、急性肾功能损伤和再入院风险。高达mL/d时要考虑使用TPN，口服/EN没有能量支持的益处。慢性期是指8周到术前1周。这期相对来说更稳定，如果病情越严重，这期的时间就越长。在此期间继续调整PN，完成腹内肿瘤筛查，优化IBD，纠正营养缺乏等。最终，目标达到预康复的状态，可以评估血清氨基酸谱，CT扫描肌肉密度，稳定或增长的体重，已纠正的营养不足。如果患者出液量达到1mL/d以上，或由于脱水新出现急性肾损伤，可能需要补充PN或静脉输液；如果皮肤出现破损或侵蚀，需要限制经口进食。如果患者出现复发的腹腔内败血症，建议停止经口喂养；如果患者频繁再入院，要视情况而分析，最好先减少经口喂养。外科期指术前1—2周。支持术后快速康复的依据有：免疫营养（精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、核苷酸）；如果使用TPN至少4d前使用含ω-3脂肪酸的混合脂肪乳剂和含有精氨酸的氨基酸；手术当天早上补充50g葡萄糖。术前3h给予mL等张葡萄糖溶液，可以降低胰岛素抵抗，也不会增加误吸风险，保护术后瘦体组织。一些特殊营养素，降低炎症反应，减少对营养素抵抗，主要包括ω-3脂肪酸、特殊促炎症消退介质（SPM，消退素、噬消素和保护素）、益生菌等。

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总之，经皮肠瘘的管理分为四期（急性期、亚急性期、慢性期和外科期）。mL/d是使用TPN支持的分界。联合给予适当营养和锻炼促进康复，这是一个需要持续评估的过程。特殊营养素可以帮助降低炎症引起的营养抵抗，促进合成代谢。

文特约记者陆丽萍编辑校对车芸华

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