安全腹腔镜胆囊切除术胆囊切除术中普遍安全

概要

腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆道损伤的发生率呈下降趋势，但仍可能是开腹胆囊切除术的两倍。主要的胆道或血管胆管损伤与显著的发病率相关。由于预防是最好的策略，最近引入了安全胆囊切除术文化的概念，以教育外科医生并告知他们LC安全性能的基本原则。安全胆囊切除术的各个方面包括：（1）对相关解剖学，各种解剖学标志和解剖变异的全面了解;（2）了解胆道/血管损伤的机制，最重要的是误诊伤;（3）确定难以进行胆囊切除术的各种术前和术中预测因素;（4）适当的胆囊收缩;（5）安全使用各种能源装置;（6）理解安全的批判性观点，包括其双重观点和文件;（7）对各种错误陷阱的认识（例如，眼底第一技术）;（8）在困难的胆囊病例中使用各种救助策略（例如，小肠胆囊切除术）;（9）使用术中成像技术（例如，术中胆管造影）确定正确的解剖结构;（10）理解超时的概念。外科医生应该在胆囊切除术中使用这种安全文化的这些方面，以减少LC期间胆道/血管损伤的发生率。关键词：胆漏，胆管损伤，胆囊切除术，胆石症，胆囊炎核心提示：腹腔镜胆囊切除术（LC）与胆道损伤的风险较高有关。这种并发症与长期发病率，总体生存率降低和诉讼可能性有关。预防仍然是最好的策略。通过对与该并发症相关的潜在机制的理解，已经描述了许多预防策略。除了适当的训练和使用最佳设备，了解相关的解剖结构，确定预测困难程序的因素，执行正确的手术技术，使用关键的安全观点，明智地使用能源，理解停止规则，超时和救助技术和适当的文件是安全LC的基本原则。

介绍

安全的胆囊切除术是“对患者（无胆管/空心内脏/血管损伤）和手术医生（无诉讼或最小诉讼范围）安全的”[1]。腹腔镜胆囊切除术（LC）是全世界最常用的一般外科手术之一。与开放式方法（0.1％-0.2％）[2,5]相比，它与总胆囊损伤风险（0.1％-1.5％）[2-4]相关，整体并发症发生率约为10％。如果持续这种并发症，很大程度上抵消了微创方法的益处。最近的数据表明，胆管损伤（BDI）发生率呈下降趋势（0.32％-0.52％），而LC后的发病率或死亡率没有任何显著变化[5]。然而，重要的是要认识到大多数这些伤害是可以预防的，尤其是如果遵循结构化安全技术方案。鉴于直接发病率，死亡率较高，生活质量下降，与BDI或血管胆管损伤（VBI）相关的长期生存率下降，以及其法医学意义[6-10]，LC的安全性能的重要性不能过分强调。随着对LC期间BDI/VBI相关机制的深入了解[11-13]，已经提出了大量策略来防范BDI/VBI[14-18]。目前的评论侧重于外科医生在LC期间应该熟悉的最有效的策略。本评价未涉及减少LC的端口或单端口方法，因为目前它们不是护理标准[19]。

胎儿胆囊切除术后BDI/血管损伤的预测因素

倾向于BDI/VBI的因素与解剖学，疾病相关的病理学，结构错误识别和不正确的技术有关[12,20]。这种损伤最常见的机制是将胆总管（CBD）或肝总管（CHD）错误识别为胆囊管或将肝动脉错误识别为胆囊动脉[16]。

LC期间对胆道/血管损伤的避免

执行安全LC的基本原则包括：（1）对手术相关解剖学的全面了解;（2）确定难以预测胆囊切除术的因素;（3）理解和执行正确的技术，包括：在准备解剖时正确暴露/显示肝细胞（HC）三角形;明智地使用能源;实现关键的安全观（CVS）;记住错误陷阱;（4）处理困境的策略：停止规则;第二意见/手术辅助;使用术中成像来阐明解剖结构;纾困程序;（5）文件。

手术相关的解剖学

由于手术是在与许多重要结构（门静脉，肝动脉和肝外胆管）相邻的区域进行的，因此必须对相关解剖结构有全面的了解。此外，外科医生需要注意常见的解剖学变化，以及由于病理过程（例如，急性/慢性胆囊炎）引起的解剖学变形。安全执行LC需要清楚地理解以下解剖学术语/标志。

肝三角

这是肝门右侧肝脏下表面的一个区域。尾侧有胆囊管，头部有肝脏（图11）[21,22]。这个三角区包含胆囊动脉，右肝动脉的可变部分，囊性淋巴结，淋巴管，以及可变量的纤维脂肪结缔组织[21]。图1肝细胞和Calot三角的解剖。A：肝细胞三角（红色轮廓）;Calot三角（蓝色）;相关的解剖结构;B：解剖前;C：解剖后。CD：胆囊管;CA：胆囊动脉;LN：淋巴结;HAP：肝固有动脉;CBD：胆总管。临床意义：这是LC期间解剖的目标区域。这个三角不同于Calot三角，其中胆囊动脉形成头侧边界而不是肝脏表面[21,22]（图（图1）.1）。在文献中，这些术语可以互换使用，但在目前的评论中，只有术语“HC三角”用于保持均匀性，因为实际的解剖发生在这个三角形中，而不是在Calot三角中[21];胆囊淋巴结通常位于胆囊动脉的表面，并且是定位该动脉的一个里程碑[23]。动脉应该在靠近胆囊的淋巴结右侧分开，以免损伤右肝动脉。这个里程碑在困难的情况下非常有用。该区域可能在急性或慢性胆囊炎期间受到炎症过程的影响，并且可能看起来厚，纤维化或疤痕，这可能在解剖学识别和/或解剖中造成困难。

胆囊板

这是一个位于胆囊床的扁平卵圆形纤维片[24,25]。它是肝脏鞘/板系统的一部分[24]。它与段4（内侧）和段5（侧面）的肝包膜连续。在内侧朝向肝门，它变窄成为一种粗壮的索状结构，与右门静脉蒂的鞘连续[24]。临床意义：对于胆囊原位，胆囊覆盖胆囊板不可见。一旦胆囊从肝脏切开，它就会呈白色/灰色结构（图2）.2）。重要的是暴露囊状板的下部，同时实现CVS，如本文后面所讨论的。由于异常导管（例如，右后部导管）可能离开肝脏或异常的右肝动脉可能进入该区域的肝脏，因此CVS被认为是不完全没有这种暴露。如果没有正确识别，这些结构可能有受伤的风险。虽然胆囊和大部分胆囊仍与胆囊板紧密粘连，但胆囊壁和胆囊板之间的一层松散的乳晕组织朝向肝门增厚[24]（图3A）.3A）。重要的是保持靠近胆囊壁，同时将其从肝脏上解剖，留下附着在囊状板上的乳晕组织，同时解剖胆囊颈和胆囊管。重要的是不要在将胆囊从肝脏解剖时破坏胆囊板。在此步骤中破坏胆囊板可能会导致两个问题。首先，肝实质可能会出现麻烦的出血，特别是如果肝中静脉的末端支流（位于这个位置）受伤。其次，亚胆管胆管（表面接近胆囊窝）可能会受伤，导致术后胆漏[26]。这种破裂更可能发生在慢性胆囊炎中，其中胆囊可能在没有明显解剖平面的情况下密集地粘附于下面的肝脏。在胆囊小而收缩的慢性胆囊炎中，胆囊底板从底到右侧门静脉蒂鞘附着的纵向长度变短（图3B）.3B）。如果不尝试这种病理性缩短，如果尝试使用底第一技术，外科医生可能在解剖胆囊的底/体后很快进入右门静脉蒂鞘。这可能会导致右侧门静脉蒂结构受损，导致严重的VBI[27]。图2将胆囊从肝床上切下后，观察胆囊板。图3在解剖期间了解手术平面。A：通常情况下，在无并发症的情况下，解剖平面仍然靠近胆囊，该胆囊留下附着在肝脏上的胆囊板;B：在慢性胆囊炎中，胆囊缩小，肝脏起皱（红色弯曲箭头），胆囊板缩短（黑色中断箭头）。随着平面的损失，外科医生往往会破坏胆囊板（红色箭头），导致肝脏出血。此外，如果不理解这种危险，在底第一次接近（蓝色箭头）期间有进入右门静脉蒂的风险;C：开腹胆囊切除术中注意到的褶皱征;D：在分离粘附的网膜和结肠后鉴定出小的收缩瘢痕的胆囊（白色圆圈）。十二指肠（Du）与胆囊密切相关。C和D等结果表明难以进行胆囊切除术。

Rouviere沟

这条沟长2-5厘米，存在于肝右叶的下表面，向肝门右侧延伸[28-31]（图（图4）.4）。在大多数（80％）仍保持开放（部分或完全）的情况下很容易看到它，它通常包含右门静脉蒂或其分支[28-30]。在LC期间，最好看到胆囊颈向脐裂缩回时（图55）。图4B-SAFE解剖标志和R4U安全线。如果不存在Rouviere沟，那么从脐裂缝穿过节段4的基部的假想线可以向右延伸穿过肝十二指肠韧带以确定安全的解剖区域（图（图55））。图5腹腔镜胆囊切除术中感兴趣的手术领域。确定由R4U线划分的安全（绿色）和危险（红色）解剖区域非常重要。临床意义：可见的开放沟在LC期间充当固定的解剖标志。它可靠地指示CBD的平面因此有助于在困难的情况下重新调整外科医生的方向。在LC期间的所有解剖必须在连接该沟的顶部和部分4的基部（R4U线）的线上进行腹侧和头部（图（图44和图5）5），如下所述。在HC三角区的后部解剖期间，可以通过将腹膜立即腹侧和头侧分隔至沟来安全地开始解剖[28]（图（图55））。

脐裂

这是左侧外侧部分（节段2,3）和左侧内侧部分（节段4）之间的裂缝，其中镰状韧带和韧带位于其中。临床意义：这也是一个固定的解剖学标志，并帮助手术医生在困难的情况下重新定位。

第4节

这是肝脏的左侧内侧[32]。在LC期间，它可以通过其在脐裂和胆囊之间的位置轻松识别（图（图44））。临床意义：段4的基础充当固定的标志。HC三角形中的所有解剖都应该在R4U线的左侧进行（图（图44和图5）.5）。对该细分市场规模的初步评估非常重要。通过观察脐裂和胆囊之间的距离可以很容易地做到这一点。某些先天性疾病如4段发育不全和异位胆囊可能需要在解剖开始前正确评估，以避免无意中损伤胆管[33,34]。

解剖变异

由于HC三角是LC期间的主要手术区域，因此了解该区域中发生的临床显著的解剖变异非常重要。这些变化可能对具有BDI/VBI潜力的不熟悉的外科医生提出挑战。血管异常：胆囊动脉和右肝动脉（RHA）是LC期间