RouxenY吻合并三管引流在十二指

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第4期

十二指肠空肠交界处肿瘤切除后，如何重建消化道和如何降低吻合口瘘，是外科医生面临的棘手问题，因为十二指肠末端消化液浓度高、腐蚀性强且分泌量大，肠道压力高，一旦出现吻合口瘘，与胰十二指肠切除术后吻合口瘘相似，消化液将导致局部组织腐蚀出血，如果处理不当，不但瘘口没有愈合的机会，更可能愈发扩大，严重可危及患者生命[1,2]。不少外科医生视十二指肠空肠交界处肿瘤切除为高风险手术。因此，十二指肠空肠交界处肿瘤切除后，寻找合适的消化道重建方法并降低吻合口瘘一直是探索的焦点。医院普通外科于年8月至年8月间采用Roux-en-Y吻合并三管引流方法对26例十二指肠空肠交界处肿瘤患者进行消化道重建与吻合口处理，取得了良好效果。报告如下：

1．一般资料：

本组26例患者，男16例，女10例。中位年龄56(45~78)岁，卡氏评分（Karnofsky，KPS）[3]均80分，所有病例均为十二指肠末端至空肠起始部交界处肿瘤患者，其中胃肠间质瘤15例，淋巴瘤6例，小肠癌5例。肿瘤均为R0切除，术中冰冻病理提示肠切缘阴性。所有病例术前均存在不同程度的消化道出血及不完全肠梗阻，未有胃切除及十二指肠手术史。手术均由同一组手术人员完成手术。

2．手术方法：

行肿瘤根治性切除术。重建消化道，全组患者术中均游离十二指肠悬肌，保留十二指肠升部。

十二指肠空肠行Roux-en-Y吻合：（1）游离十二指肠升部及空肠断端。肿瘤切除后，观察十二指肠及空肠残端的血供及肠管的完整性是否良好，根据需要进行修剪。（2）游离胃肠韧带。游离胃结肠韧带显露胃后壁，为胃空肠吻合作准备。（3）十二指肠升部置入吻合器抵钉座。根据肠管的管径选择吻合器，尽可能选择管径23或24mm的吻合器，避免肠管黏膜撕裂。（4）行十二指肠空肠端侧吻合。自空肠进入吻合器，吻合器顶端进入空肠15~20cm，行十二指肠空肠吻合。（5）行空肠胃端端吻合。

3种引流管放置：（1）自鼻咽置入胃管。（2）自鼻咽置入营养管。营养管经空肠越过吻合口约10cm。（3）经皮肤、胃置入十二指肠引流管（引流管可选择营养管或胃管）。经左上腹靠近胃壁区域穿透皮肤，将引流管引入腹腔，再穿刺胃壁进入胃腔，经胃腔、幽门、进入十二指肠降部，将引流管放置于十二指肠水平部。胃壁穿刺部位行双重荷包缝合，并将引流管固定于胃壁。

本组患者均成功进行了肿瘤切除和消化道重建。手术时间为（±25）min，术中出血量为(±51)ml,26例患者均无出现吻合口瘘及吻合口出血。术后1周内每天胃管引流量（±87）ml，十二指肠空肠吻合口远端引流管引流量（±52）ml，经皮肤、胃穿刺放置十二指肠引流管每天引流量（±93）ml。术后排气时间为3~7d。术后第7天常规行上消化道造影，全部患者胃排空良好，无胃瘫及梗阻发生。中位进食时间为9d。胃管留置中位时间为11d；营养管留置空肠中位时间为13d；经腹壁、胃穿刺放置十二指肠引流管留置十二指肠中位时间为31(27~33)d，期间12例患者出现引流管周围皮肤有消化液渗出，利用造口袋粘贴，14例皮肤周围无渗出液。无患者出现胃壁穿刺部位积液或感染。术后平均住院时间为15d。本组22例（84.6%）获得18月（3月至4年）的随访，截至时间年12月，死亡3例，失访4例，其余存活。

十二指肠空肠交界处肿瘤发病率较低，手术风险较高，国内关于该区域消化道重建方法大宗病例报道较少。张健等[4]将十二指肠残端利用空肠间置与胃作Roux-en-Y吻合，再将胃远端闭合断流，行十二指肠造瘘减压。吴泰璜等[5]采用十二指肠升部与空肠端端或端侧吻合，或将十二指肠水平段及空肠断端闭合，行水平段及空肠的侧侧吻合，同时放置营养管在吻合减压引流。我们利用Roux-en-Y吻合并三管引流方法，简化了张健等的手术方式，并增加了吴泰璜所用手术方式的安全系数。

Roux-en-Y吻合并三管引流的特点及优点包括：（1）减轻吻合口压力。Roux-en-Y吻合方式相当于十二指肠与空肠近端远端均互通，相对于十二指肠空肠直接吻合法，该方法可以使十二指肠压力向空肠近端释放，降低了十二指肠空肠吻合口的压力。（2）减少吻合口的数量。相对于空肠间置方法，减少了1个吻合口，降低了手术风险。（3）简化手术操作。该方式不需胃远端闭合及空肠间置，减少了手术步骤及手术创伤。（4）促进消化液引流，降低吻合口压力。张建等学者所提方法均提到充分引流的重要性，但本研究所用方法利用经腹壁、胃放置引流管于十二指肠水平部，经鼻放置引流管分别于胃腔内、吻合口远端，三管不同部位引流更具有重点性。本组26例患者，术后1周内经皮肤、胃壁穿刺放置十二指肠引流管引流液（±93）ml/d，充分显示十二指肠放置引流管的重要性。国内外学者也应用不同的十二指肠肠内肠外引流方法证明了引流对十二指肠损伤修复愈合的重要性[6,7,8,9,10,11]。（5）经胃放置引流路径短，创伤小。经胃穿刺引流路径远短于经鼻放置十二指肠引流管，同时经皮、胃穿刺风险远低于十二指肠造瘘穿刺引流。术后1月，本组患者经皮胃引流管直接拔除后，无明显不适。利用Roux-en-Y吻合并三管引流方法，本组患者无1例出现吻合口瘘及腹腔感染。

Roux-en-Y吻合并三管引流应用的适应证包括：（1）十二指肠残端充分游离后，血供良好。（2）十二指肠残端充分游离后能够置入吻合器抵钉座。（3）十二指肠与空肠吻合后空肠空肠不形成锐性夹角为宜。在进行Roux-en-Y吻合并三管引流时还需要注意以下问题：（1）尽可能用直径较小（23mm或24mm）的吻合器。防止十二指肠残端及空肠撕裂。（2）吻合器尽可能进入空肠的距离要长（15cm）。避免空肠与十二指肠吻合后，肠管有张力。（3）胃壁穿刺处要双荷包包埋。（4）术后三管每天2次冲洗保持通畅引流。

综上所述，十二指肠空肠交界处肿瘤切除后吻合口瘘风险高，临床没有标准的消化道重建方式。本组患者应用Roux-en-Y吻合并三管引流方法效果良好，但十二指肠空肠交界处肿瘤发病率较低，仍需要大宗病例观察。本方法具有操作简单、吻合口瘘风险进一步降低的优势，为十二指肠空肠交界处消化道重建提供了一种新的思路。

参考文献（略）

（收稿日期：-08-24）

（本文编辑：朱雯洁）