胃肠做手术，没那么简单
2016-11-26 来源：本站原创 浏览次数：次第一题
男，52岁。上腹部疼痛反复发作5年，近7天出现腹胀，呕吐。经X线钡剂检查诊断十二指肠溃疡伴幽门梗阻。
最适宜的手术方式是
A.毕Ⅰ式胃大部切除术
B.毕Ⅱ式胃大部切除术
C.胃空肠吻合术
D.迷走神经干切断术
E.选择性胃迷走神经切断术
第二题
男性，60岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。
1.该患者术后5天出现黑便，最有可能的原因是
A.小弯侧关闭止血不确切
B.吻合口出血
C.吻合口部分黏膜坏死脱落
D.应激性溃疡
E.术后胃内残余血
2.术后10天，已进食流食，突然呕吐，禁食后症状好转，钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗，该患者可选择的治疗措施不包括
A.胃肠减压
B.输血
C.应用糖皮质激素
D.肌内注射新斯的明
E.紧急手术
3.该患者术后可能出现的营养性并发症不包括
A.体重减轻
B.溶血性贫血
C.腹泻
D.脂肪泻
E.骨病
题目解析
例1考察消化性溃疡手术治疗的术式选择，题中患者诊断为十二指肠溃疡伴幽门梗阻形成，神经干切除术无法解决幽门梗阻问题，最佳手术方式为胃大部切除后残胃与空场吻合，十二指肠残断旷置，即毕Ⅱ式胃大部切除术，故答案选择B。
例2中进行胃大部切除术的患者最常见的术后并发症是吻合口出血造成的术后出血，不同原因导致的吻合口出血可发生在不同的时间，如吻合口黏膜坏死多发生在术后4～6天，缝线感染腐蚀血管导致的出血则多发生在术后10～20天。患者出现黑便的时间是术后5天，故第一题选C。
第二题患者出现了明显的梗阻症状，钡餐检查提示输出段狭窄，考虑不全性输出段梗阻，治疗措施包括禁食、胃肠减压、应激支持对症治疗等，术后吻合口不全梗阻多为胃肠道术后功能紊乱所致，经保守治疗可恢复，不宜急诊手术，除非保守治疗无效才选择再次手术治疗，故此题选E。
第三题考察胃大切术后营养相关的并发症，胃大切术后胃酸减少，壁细胞生成的内因子不足，使铁和维生素B12吸收障碍，可引起缺铁性贫血和巨幼细胞贫血，此处需鉴别贫血的种类，溶血性贫血不是胃大切术后常见的并发症，故此题选择B。
知识点讲解
1.胃的解剖
（1）胃的位置和分区
胃底区、胃体区、胃窦幽门区。幽门区环形肌增厚，其表面有胃前静脉（幽门前静脉）经过，此为手术中区分幽门与十二指肠的标志。
（2）胃的韧带
胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带。
（3）胃的血管和淋巴引流
略。
（4）胃的神经
交感神经抑制胃的运动和分泌；副交感神经增强胃的运动和分泌。
（5）胃壁结构
胃壁结构从外到内依次是浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。
胃黏膜由黏膜上皮、固有膜和黏膜肌层组成。
（6）胃腺分泌细胞
主细胞、壁细胞、黏液细胞、嗜银细胞；胃体分布主细胞、壁细胞、黏液细胞；胃窦分布G细胞、黏液细胞。
主细胞分泌胃蛋白酶原，壁细胞分泌盐酸、内因子，G细胞分泌促胃液素。
2.十二指肠的解剖
（1）位置
十二指肠介于胃和空肠之间，起于幽门，止于十二指肠悬韧带（Treitz韧带），此韧带是是十二指肠与空肠分界标志。
（2）分部
十二指肠可分为球部、降部、水平部和升部。
3.消化性溃疡急性穿孔
（1）病因病理
十二指肠溃疡穿孔多发生于球部前壁，胃溃疡穿孔多发生于胃小弯。
胃内容物进入腹腔后引起化学性腹膜炎，刺激腹膜出现腹痛和渗出，数小时后腹腔内细菌繁殖逐渐形成化脓性腹膜炎。
（2）表现
大多数病人既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重；
餐后突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹；
全腹压痛、反跳痛、板状腹，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失；X线可见膈下游离气体。
（3）治疗
「轻保守、重补漏、不轻不重胃大切」。
保守治疗：一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔。
彻底性溃疡手术：选择胃大部切除术，应用于患者一般情况良好，穿孔在8小时以内或虽超过8小时但腹腔污染不重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再次穿孔；有幽门梗阻或出血史。
穿孔缝合术：既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症；适用于穿孔超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿明显，有大量脓性液渗出；不能耐受急诊彻底性溃疡手术者。
4.消化性溃疡大出血
（1）多为溃疡基底炎症腐蚀血管导致动脉性出血。
（2）临床表现与出血量及速度相关，可表现为黑便、呕血、头晕心慌、休克等；短期内出血超过mL患者可有烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促、四肢湿冷等。
（3）溃疡性出血主要需与胃底食管静脉曲张破裂出血、胃癌出血以及应激性溃疡出血鉴别。
（4）治疗：补充血容量、放置胃管、药物治疗、胃镜治疗以及手术治疗。
5.瘢痕性幽门梗阻
（1）表现
腹痛、呕吐，宿食，无胆汁，上腹部可见胃型、胃蠕动波，振水音，脱水电解质紊乱。
（2）治疗
保守治疗包括胃肠减压、高渗温盐水洗胃、营养支持、纠正水电解质紊乱；瘢痕性幽门梗阻为手术绝对适应症。
5.消化性溃疡的手术治疗
（1）手术适应症
反复发作经内科治疗无效、较大溃疡、可疑溃疡恶变、有大出血病史者。
（2）手术方式
主要包括穿孔修补术和胃大部切除术，后者可分为毕I式和毕II式。
6.胃大部切除术后的并发症
（1）分类
早期并发症包括术后胃出血、术后胃瘫、胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘、十二指肠残端破裂、术后肠梗阻等。
晚期并发症包括倾倒综合征、碱性反流性胃炎、溃疡复发、营养性并发症、残胃癌等。
术后早期并发症
（1）术后出血
包括胃肠道出血和腹腔内出血。
正常情况下胃大部切除术后24小时内出血一般不超过mL。
24小时内胃出血：多为术中止血不确切。
术后4～6天胃出血：多为吻合口黏膜坏死脱落。
术后10～20天胃出血：多为吻合口缝线处感染、黏膜下脓肿腐蚀血管。
腹腔内出血：多为胃周围血管或胃网膜血管结扎线松脱出血。
内镜可明确诊断并治疗，多数出血保守治疗即可无需紧急手术，保守治疗无效时也可再次手术止血。
（2）十二指肠残端破裂
表现类似溃疡急性穿孔，需紧急手术修补。
（3）术后胃壁缺血坏死、吻合口破裂、吻合口漏
多发生于术后5～7天，突发局限性腹膜刺激征表现，X线平片可见膈下游离气体，需立即手术。
（4）术后肠梗阻
（5）术后胃瘫
以胃排空障碍为主的综合征，多发生在术后2～3天，由禁食改为流质或半流质时。
造影可见残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。
需保守治疗，禁食、持续胃肠减压、营养支持、纠正水电解质紊乱、促进胃肠蠕动药物。
术后晚期并发症
（1）倾倒综合征
因无幽门的节制功能，胃内容物排空过快，产生一系列临床症状，多见于毕Ⅱ式。
（2）碱性反流性胃炎
多发生于术后数月或数年，导致黏膜充血、水肿、糜烂，表现为剑突下持续疼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联征，多采用保护胃黏膜、调节胃动力等综合措施治疗。
（3）吻合口溃疡
常于术后两年内发病，症状与原先的溃疡相似，疼痛更剧烈，易出血，应先进行正规的溃疡内科治疗。
（4）营养性并发症
营养不良、体重下降；贫血，胃大切后壁细胞生成的内因子不足，使铁和维生素B12吸收障碍，可引起缺铁性贫血和巨幼细胞贫血；腹泻与脂肪泻；骨病，多发生于术后5～10年，表现为隐形骨质软化、骨质疏松等。
（5）残胃癌
因良性疾病进行胃大部切除术后至少5年以上发生在残胃的原发性癌，需再次手术根治，通常发生于术后10年以上。
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