术式首发三枪法胃十二指肠同步切除

一种新的胃十二指肠吻合方法

------“三枪法”胃十二指肠同步切除吻合术

蒋会勇，马锐，郭一君，张雪峰

医院普通外科，辽宁沈阳

摘要

目的探讨一种新的胃十二指肠切除吻合方法在远端胃癌根治术中的可行性和临床疗效。方法回顾性分析年1-6月医院普通外科实施的13例胃远端癌根治术应用“三枪法”胃十二指肠同步切除吻术患者的临床资料。其中，8例采用开腹手术，5例采用腹腔镜下手术。该吻合方法利用三枚直线切割闭合器一次性完成胃和十二指的切除及吻合。结果所有13例均顺利完成手术，开腹手术吻合平均时间为(11.2±8.5)min；完全腹腔镜下完成平均时间为(20.2±11.5)min.术后首次下床活动时间(1.7±0.8)d，肛门排气时间(3.4±1.5)d，术后住院时间(8.2±2.7)d。术后均顺利出院,无吻合口出血，吻合口高张力，吻合口狭窄等并发症。结论“三枪法”胃十二指肠同步切除吻合术应用于远端癌根治术是安全可行的，近期疗效满意。

关键词“三枪法”；胃肿瘤；腹腔镜；消化道重建

全腹腔镜下消化道重建是胃癌手术主要技术难点之一。年，Kanaya等[1]首次报道了全腹腔镜下残胃十二指肠的三角吻合技术(又称Delta-shaped吻合)，该方法应用直线型切割闭合器完成残胃和十二指肠后壁功能性端端吻合。然而，这种方法使用过程中需要至少五枚价格昂贵的直线型切割闭合器，因此，影响了其广泛使用。医院普通外科胃肠及疝外科治疗专业组经过反复研究，发明了一种全新的胃十二指肠切除吻合方法，“三枪法”胃十二指肠同步切除吻术。该方法仅需三枚直线切割闭合器即可完成胃十二指肠的切除及吻合。年1-6月，首先在8例开腹手术的切除吻合中获得成功；技术成熟后，又完成了5例全腹腔镜下的切除吻合，近期效果满意。现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组13例患者均为原发性远端胃癌。其中，男性7例，女性6例；年龄38～76岁，平均(56.2±11.4)岁。手术由同一组医师施行手术，其中，8例行开腹手术，5例行全腹腔镜下手术。术前经胃镜检查明肿瘤部位及性质的诊断。通过增强CT及超声胃镜检查判断肿瘤部位及浸润深度。

1.2手术方法

全组患者均自愿选择手术治疗胃癌，并签署手术知情同意书。采用气管插管全身麻醉，开腹手术患者取平卧位，上腹正中切口入腹进行手术操作。全腹腔镜手术患者采用平卧分腿位，于脐下置人12mmTrocar为观察孔，左侧腋前线肋缘下2cm置人12mmTrocar为主操作孔，右侧腋前线肋缘下2cm及左、右锁骨中线平脐上2cm分别置人5mm、12mmTrocar作为辅助操作孔。常规进行开腹或腹腔镜下淋巴结清扫，清扫淋巴结及游离胃结束后进行切除吻合。

吻合方法：使用60mm直线型切割闭合器进行操作，首先将胃大弯预切断吻合部位与十二指肠后壁靠近（图1），以超声刀分别在预切断处打开胃壁及十二指肠后壁，使用直线型切割闭合器将胃后壁与十二指肠后壁吻合在一起（图2，此为第一枪）。完成此项操作后，我们会发现后壁切割吻合之后胃及十二指肠的前壁，可以将其直接靠在一起，这也是本手术方法的关键原理所在。然后，我们完成第二枪的操作：利用直线切割闭合器将胃前壁，十二指肠前壁吻合在一起并切断，同时关闭第一枪操作所产生的共同开口（图3，此为第二枪）。此时，胃前后壁与十二指肠已经吻合到一起。同时，十二指肠已被切断。最后在胃小弯处斜向上方一直到小弯侧贲门下方用第三枚直线切割闭合器将胃完全闭合离断（图4，此为第三枪）。此时，胃十二指肠已完全游离切除，胃与十二指肠的吻合也同步完成。吻合口呈“L”形（图5）。如果胃体积较大，第三枪不能将胃完全离断，可以直接切断后加固缝合创面。吻合完成后可根据吻合的质量决定是否再行浆肌层缝合加固。

图1将胃大弯预切断吻合部位与十二指肠后壁靠近

图2胃后壁与十二指肠后壁吻合

图3胃前壁十二指肠前壁吻合并切断，同时关闭共同开口

图4胃小弯处斜向上方一直到小弯侧贲门下方将胃完全闭合离断

图5胃与十二指肠的切除吻合同步完成（吻合口呈“L”形）

2.结果

本组13例患者均顺利完成“三枪法”切除吻合术。开腹法吻合平均时间为(11.2±8.5)min；完全腹腔镜下完成平均时间为(20.2±11.5)min.术后首次下床活动时间(1.7±0.8)d，肛门排气时间(3.4±1.5)d，术后住院时间(8.2±2.7)d。术后均顺利出院，无吻合口出血，吻合口高张力，吻合口狭窄等并发症，消化道泛影葡胺造影检查，显示吻合口通畅。

3.讨论

目前，腹腔镜胃癌手术已得到了较为广泛的发展[2]，但因为腔镜下的缝合操作较困难，因此腹腔镜下远端胃大部切除术后的消化道重建是技术上的难点。年，日本学者Kanaya等[1]报道了一种新型腹腔镜下残胃十二指肠吻合技术，即三角吻合技术，该方法仅需使用腔镜下直线切割闭合器即可完成操作。Kinoshita等[3]研究发现，全腹腔镜下淋巴结清扫并三角吻合术与腹腔镜辅助胃癌手术比较，手术时间和淋巴结清扫数目的差异均无统计学意义。但行三角吻合术患者术中出血量明显减少，显示了全腹腔镜下胃远端癌淋巴结清扫并三角吻合术的安全性及可行性，且具有更好的微创效果。国内学者在使用过程中也证实了这种方法的有效性[4]。然而，这种三角吻合方法需要至少进行五次直线切割闭合器的操作，手术成本非常高，不利于临床上的广泛推广。

我们在进行腹腔镜胃癌根治过程中，经过反复研究并利用台下模拟实验发现，当将两段空腔脏器的后壁利用直线切割闭合器吻合至一起并离断后两段脏器的前壁会显露并贴合在一起，这样利用另一枚直线切割闭合器即可完成前壁的切除吻合，这也是我们发明的“三枪法”胃十二指肠切除吻合术的最主要原理所在。

本方法在吻合前胃及十二指肠没有离断，因此，腔镜下操作可能有困难，在想象中也可能是不可完成的一件事，但事实上经过反复训练并在开腹手术吻合中掌握规律后可以很好的完成切除吻合。因此，建议操作者先进行开腹手术的尝试，掌握其操作方法及动作要领之后再改行全腔镜下手术。与三角法吻合比较，本手术仅需3枚直线切割闭合器即可完成操作（三角吻合法至少需要5枚直线切割闭合器），在很大程度上降低了手术成本，有利于在临床上的广泛推广，并且，也可以在开腹手术中使用，可以在很大程度上节约手术时间。

利用“三枪法”进行胃十二指肠的切除吻合，在吻合前将胃及十二指肠的预切断部位先靠在一起，可以检查吻合部位是否有张力并可做最大范围的组织切除，对比先切除组织之后再进行吻合，有一定的优势。

此种吻合方法需要十二指肠游离足够的长度，因此，并不是所有的远端胃癌患者均适于开展此种吻合术，要掌握好手术适应证。对于肿瘤较大、或肿瘤累及幽门部的患者，不宜开展这项技术。

该方法的原理可能不是很直观，操作起来也不容易，发明者在研究过程中曾经想过宣布此种术式无效而放弃进一步探讨。然而，经过台下反复模拟训练操作后重拾信心，最后完成了这项技术的研发，并最终取得了很好的临床效果。相信在广大外科同道的共同努力下，这种术式一定会得到更广泛的应用。

参考文献

[1]KanayaS,GomiT,MomoiH,etal.Delta-shapedanastomosisintotallylaparoscopicBillrothIgastrectomy:newtechniqueofintraabdominalgastroduodenostomy[J].JAmCollSurg,,(2):-.

[2]ZouZH,ZhaoLY,MouTY,etal.LaparoscopicvsopenD2gastrectomyforlocallyadvancedgastriccancer:ameta-analysis[J].WorldJGastroenterol,,20(44):-.

[3]KinoshitaT,ShibasakiH,OshiroT,etal.Comparisonoflaparoscopy-assistedandtotallaparoscopicBillroth-Igastrectomyforgastriccancer:areportofshort-termout







































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