腹腔镜下经脐单切口袖套状胃切除术的中期结

《胃癌》连载

作者

AyhamGhinagow1,KirubakaranMalapan1,AndreaOoiSe1,AnirudhVij1,Po-ChihChang1,Xiao-YanChen2,Chih-KunHuang1,2

1DepartmentofBariatricandMetabolicInternationalSurgeryCentre,EdaHospital,KaohsiungCity,Taiwan

2TheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,China

王震

医院肿瘤外科学硕士研究生。

摘要

背景：腹腔镜下袖套状胃切除术(laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)被公认可作为独立的减肥术式。单切口腹腔镜手术(singleincisionlaparoscopicsurgery，SILS)已成功应用于减肥手术。年，我们报道了经脐单切口(single-incisiontransumbilical，SITU)腹腔镜减肥手术的初步结果，该结果包括6个SITU-LSG病例，短期结果令人满意。在本次研究中，我们在安全性、可行性、有效性、并发症及美观效果几个方面评估SITU-LSG的短期及中期结果。方法：对年11月~年11月的51名因病态肥胖而行SITULSG的患者进行分析。数据经前瞻性收集及回顾性分析。结果：患者平均年龄31岁(范围18~50岁)，平均术前体重指数(bodymassindex，BMI)是36.3kg/m2(范围32.16~45.67kg/m2)。13名男性，38名女性。所有手术按既定术式进行，未增加穿刺套管(trocar)，亦未转为传统的5孔或开放手术。平均手术时间为72min(范围30~min)。未出现术中并发症。平均住院日为2d(范围1~5d)。术后2年内未发生死亡、吻合口瘘、狭窄、切口感染和切口疝。术后1年及2年的超重体重减轻(excessweightloss，EWL%)分别为73.8%(范围48.43%~.95%)及76.1%(范围43.35%~.16%)。大多数伴发疾病在术后2年可消失，且患者对美观效果满意。结论：SITU-LSG是一种可行、安全、可获得满意美观效果的减肥术式，可有效实现短期至中期的体重减轻及伴发疾病缓解。

1引言

超重及肥胖的发病率全球性升高。肥胖可导致多种疾病的发病率升高，尤其是心脏疾病、2型糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘、某些癌症及骨关节炎(1,2)。它是目前全球首要的可预防的致死因素，且在成人及儿童中的发病率逐渐上升，学者认为肥胖及体重超重是21世纪最为严重的公共健康问题(3)。肥胖可使寿命的期望值平均减少6~7年(3,4)，BMI为30~35kg/m2可使预期寿命减少2~4年(5)，而严重肥胖(BMI40kg/m2)可使寿命期望值减少10年(5,6)。

在西方国家，病态肥胖被定义为BMI40或35kg/m2并伴随相关伴发疾病。但是，与高加索地区及亚太地区相比亚洲人更易出现肥胖相关疾病，我们对病态肥胖的定义是以年的高加索地区及亚太地区肥胖治疗外科协作组的指南为依据：BMI37或32kg/m2并发2型糖尿病或两种肥胖相关的伴发疾病。

对肥胖最有效的治疗途径为与肥胖相关的外科手术治疗。对严重肥胖进行手术治疗可以取得长期体重减轻，缓解相关伴发疾病，并降低总死亡率。

腹腔镜下袖套状胃切除术(laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)治疗病态肥胖首先被描述为一项较现在更为复杂的手术：胆胰分泌转流十二指肠扭转术(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD/DS)。此后，LSG发展为BMI60kg/m2的高危患者获得初始体重减轻、低病态率、低死亡率的一线治疗术式(7)。

目前，LSG作为治疗病态肥胖的独立术式已经得到公认。对此术式的认可逐渐增加主要是由于其与LRYGB和BPS/DS相比操作相对简单，同时可获得令人满意的近期及远期结果(8,9)。

LSG实现的体重减轻可与LRYGB及LBPD-DS相比拟，同时出现更少的并发症并更好地缓解糖尿病、高血压、血脂代谢障碍等伴发疾病(10,11)。随后，我们发布对LSG5年的研究结果显示在减轻体重及缓解患者伴发病方面获得了与LRYGB可比拟的满意结果(12)。

单切口腹腔镜手术(single-incisionlaparoscopicsurgery，SILS)首先于年由Pelosi等施行了单切口腹腔镜阑尾及子宫切除术(13)。对SILS的应用迅速扩展并应用于包括肥胖相关手术在内的多种术式。第一台SILS袖状胃切除术由Saber等在年实施，此后报道的几项SILS-LSG获得了令人鼓舞的近期结果(EWL%、伴发疾病的缓解、并发症的发病率均可与传统的5切口LSG相比拟，同时可获得更好的美观效果，更少的腹部疼痛及更短的住院时间)(14-16)。

年我们报道了SITU腹腔镜肥胖手术治疗的初步研究结果，6例行SITULSG治疗的患者获得了非常满意的短期疗效(17)。此次，在距上次研究3年后，通过更多病例去评估该治疗的安全性、可行性及疗效，得到了关于EWL%、伴

发疾病的缓解及美观效果的中期研究结果。

2材料和方法

年11月~年11月，51例经SITU-LSG治疗的病态肥胖的患者。患者术前被充分告知手术的相关信息并获得患者的知情同意。SITU-LSG的手术指征与亚太肥胖治疗外科协会指南版中关于肥胖相关外科治疗的内容一致：

征与亚太肥胖治疗外科协会指南版中关于肥胖相关外科治疗的内容一致：

(Ⅰ)年龄18~65岁；

(Ⅱ)BMI≥32kg/m2合并肥胖相关伴发疾病或BMI≥37kg/m2不考虑是否合并肥胖相关伴发疾病。排除标准：

(Ⅰ)BMI≥50kg/m2；

(Ⅱ)身高≥cm；

(Ⅲ)严重的胃食管反流疾病或Barrett’s食管；

(Ⅳ)酒精及药物滥用史。

每位患者均经过术前筛查及肥胖病学组的多学科评估。术前常规行内镜检查监测幽门螺旋杆菌，筛查肿瘤及消化性溃疡。患者术前1d入院，术前进流食1d。术前1h给予质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor，PPI)和单剂量静脉给予抗生素(先锋唑林钠)。术前草案及术式在所有患者中均一致。数据为前瞻性收集，回顾性分析。该项研究经E-Da医院的审查批准通过。

3手术方式

患者取仰卧位，双上肢外展。麻醉师诱导全身麻醉并行气管内插管。大多数手术，主刀站于患者右侧，助手站于患者左侧。沿脐上半开一长4cm的Ω形切口(图1)。切开皮下脂肪后切口可深至白线，CO2注气法建立气腹，维持压力在15mmHg，气腹建立后，插入VersaportplusV2trocar(Covidien)。经trocar插入5mm、30°腹腔镜硬镜摄像头。在摄像头直视下，于Ω切口两侧插入2个5mm的VersaportplusV2trocars(Covidien公司)(图2)。

然后于腹膜腔内置入肝脏悬吊带(liver-suspensiontape，LST)。应用先前报道的新方法进行肝脏悬吊(18)。持针者一针穿肝左叶的外侧缘然后穿腹壁的左上象限，另一针于镰状韧带附近穿入肝左叶经腹壁右上象限穿出。肝脏即可固定于合适的位置，用钳子固定缝线(18)。固定肝脏于合适位置后，开始行手术治疗。

在SITU-LSG手术中，大弯侧的血管阻断采用5mm的Ligasure(Tyco，NewHaven，CT，USA)，开始于距幽门4cm，一直延续至His角。松解胃后壁粘连以避免袖状切除后胃后壁冗余，充分暴露左侧膈角使His角完全移位以便完整切除胃底部。

沿胃小弯侧插入36Fr胃管至幽门部并固定，为纵行切除胃部提供管状结构支持，用EndoGIA沿纵轴切除。在标准化测量的引导下进行缝合以避免狭窄，使管状切除保持规范的形状。第一次激发距胃幽门部4cm，使用绿色钉夹，然后使用蓝色钉夹。第一次激发钉夹时需距胃角切迹约3cm以避免狭窄。完成主要的手术操作后，移除LST并采用烧灼法止血。拔除所有trocar，切除标本经脐部15mm原trocar穿刺口取出。所有的腹膜缺损均由2-0的Vicryl可吸收缝线缝合。随后关闭切口并穿衣。患者术后转入恢复室，然后转回病房，术后操作规程无特殊。术后允许患者饮水，在无并发症的情况下患者早期即可出院。

4结果

51名患者接受SITU-LSG手术治疗。其中13名男性，38名女性。平均年龄为31±7.7岁(范围18~50岁)，术前平均体重指数(BMI)为36.32±2.89kg/m2(范围32.16~45.67kg/m2)术前伴发病如表1所示。

所有手术均未加用多余trocar，也未转为传统5孔手术或开腹手术。平均手术时间为72±27.91min(范围30~min)。未发生术中并发症。平均住院日为2±0.84d(范围1~5d)。未发生死亡、吻合口瘘、狭窄及切口感染。1名患者术后出现切口积液，经抽吸引流后即愈。另有1患者术后2周因严重呕吐及脱水再次入院，经静脉补液和PPI治疗后好转，并于2d后出院。术后1年及2年的超重体重减轻(EWL%)分别为73.86±7.%(范围48.43%~.95%)及76.12±17.54%(范围43.35%~.16%)。伴发疾病的缓解情况如下：2型糖尿病(1位患者)，高血压(4位患者)，高脂血症(6位患者)，高尿酸血症(9名患者)，非酒精性脂肪肝(9名患者)。伴发病缓解情况的更多细节见表2。患者对美观效果满意。

5讨论

信息管理系统的进步为通过腹壁小尺寸单切口成功实施多种手术即单切口腹腔镜手术提供了可能。由于存在过多内脏脂肪，体积较大的脂肪肝及SILS应用于病态肥胖相关患者时本身存在的高难度，使SILS在肥胖相关外科应用时存在困难。

为在肥胖相关外科领域获得公认，单切口肥胖相关外科手术需展示出其可行性、安全性、有效性，至少应证实可获得与传统腹腔镜肥胖相关外科一致的疗效。本研究包括BMI位于32~45kg/m2的患者。依据亚太地区肥胖治疗外科协作组针对肥胖相关外科疾病的指南定义病态肥胖并制定入组标准。Saber等和Pourcher等依据国家健康学会的标准来制定入组标准(BMI35kg/m2并伴发相关疾病，或BMI40kg/m2未伴发相关疾病)(14,19)。亚洲患者对肥胖的定义要低于此标准，因为在该人群中较患者更易伴发肥胖相关疾病。

我们排除了BMI50kg/m2的患者，因为此类患者术后将出现皮肤过度松弛，大多数需要再次行腹壁成形手术。同时，身高cm的患者也被排除，因为即使应用长器械，也无法触及His角，因此难以充分切除胃大弯及完全切除胃底。由于可以更好地掩盖瘢痕获得更佳美观效果，我们选用脐部作为切口位置。大多数早期研究均提示应用脐部切口可获得满意的美观效果(14,16)。

经脐入路的主要弊端在于器械局限于一个小切口伸展受限。应用3个trocar(1个15mm，2个5mm)通过4cm的切口(在最早的6个病例中采用6cm的切口)。Saber等经脐部切口并应用3个trocar(14,15)，而Lakdawala等、Prourcher等和Delgado等经脐应用单端口设备(16,19,20)。我们发现应用3个trocar的SITULSG技术可以创造一定程度的空间，使器械在腹腔内外的活动更加灵活，减少了器械碰撞。

我中心SITU-LSG的平均手术时间为72min，近期报道LSG的手术时间为60.63min，两者差别在可接受范围内。Lakdawala等报道其中心的中位手术时间为50min(患者人数50人)，而Delgado等和Gentileschi等报道的平均手术时间分别为79.2min(20人)和min(8人)(16,20,21)。

该研究的所有手术都是成功的，未见术中并发症，未增加trocar或转为传统的LSG手术。新的肝悬吊技术(liversuspension，LST)减少了为牵拉肝脏而建的trocar。在Lakdawala等进行的研究中，均在没有增加trocar数量及转为传统LSG的情况下成功完成(16)。Dalgado等进行的研究中，所有患者(20人)均采用2~3mm的上腹部细小切口用于牵拉肝脏，1位患者在术中转为传统LSG(20)。在Pourcher等进行的研究中(60人)，10名患者需要增加1个trocar，3名患者需要增加2个trocar(19)。

我中心平均住院日为2d，未发生术后严重并发症及死亡。只有1名患者出现切口血肿，经充分引流后即得到控制。Lakdawala等报道的中位住院日为2d，无并发症和死亡病例(16)。而Pourcher等报道的中位住院日为4d，一名患者术后于胃上部吻合区出现瘘，经内镜下修补后治愈(19)。Delgado等报道2名患者术后出现腹腔内出血，术后1d再次行手术治疗(20)。传统LSG的充分经验是减少SITU-LSG并发症发生率和保障安全性的必要条件。

与传统LSG相比，SITU-LSG虽然可以得到更好的美观效果，但在作为肥胖治疗术式被接受前，需证实其可有效减轻体重、缓解伴发疾病。

我中心研究表明，SITU-LSG是非常有效的，术后1年及2年的超重体重减轻(EWL%)分别为73.86%及76.12%。这一结果可以与我们针对传统LSG的前期及其他研究(12)的结果相比拟。我们研究首次公布了SITU-LSG术后1和2年的研究数据。

6结论

SITU-LSG是安全的、可行的而且是可以复制的手术方式。术后2年内未发生严重的切口并发症且患者对切口美观效果满意。针对体重减轻和伴发病缓解的中期研究结果可与传统LSG手术相比拟，令人满意。基于以上研究结果，此术式可以向BMI50kg/m2，身高cm，要求更好美观效果的患者推荐。

致谢

感谢E-da医院肥胖相关外科中心的所有员工为此文发表所需必要信息提供帮助，尤其是本研究的负责人IvyHuang女士为数据收集所做的贡献。

声明：作者声称无任何利益冲突。

点击“阅读原文”，可阅读英文原文。

《胃癌》为AME科研时间系列丛书的第5辑，医院的季加孚教授担任主编，澳大利亚悉尼大学的GuyD.Eslick教授及韩国SeoulNationalUniversityBundangHospital的Hyung-HoKim教授担任副主编，特邀来自17个国家，位作者共同编撰，是一本通俗易懂、科学实用、融合国际胃癌研究前沿发现同时贴近中国实际的胃癌研究与诊疗之书。秉承一贯「欲穷千里目，快乐搞学术」的理念，「AME科研时间」平台定期推出该书的连载，敬请







































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