胆胰肠结合部是一个特殊的解剖部位

在括约肌上有丰富的胆碱能、肾上腺能和肽能神经纤维,并与胆道、上消化道神经纤维相连,同时在黏膜上还有很多内分泌肽能受体

胆胰肠结合部既是三管汇合部,也是多条重要血管汇聚、通过的部位尤其在胰头形成胰十二指肠前后上下血管网络,病变常与血管粘连,造成此区域手术难度大、切除率低、风险高,术后胰液漏、胆汁漏所导致的腹腔出血、感染等并发症增加了此区域的手术风险因此,术前正确评估,采用合理术式,术中精细操作对于提高疗效十分重要鉴于胆胰肠结合部的不可替代的功能,以及轻易废除oddi括约肌带来的后果,在治疗胆胰肠结合部相关疾病时.应运用整体和微创的观念,针对患者具体情况和术者技术经验,制订个体化的手术方案,尽可能保十二指肠造瘘引流管护理留胆胰肠结合部的功能和胆汁、胰液的生理通路例如对于胆总管末端嵌顿结石,是用est还是腹腔镜联合胆道镜取石,est切开的长度,能否保留部分胆管括约肌和胰管括约肌功能,都需要制订相应的临床规范对于十二指肠乳头的良性肿瘤,胰头肿块型慢性胰腺炎、胰头导管内乳头状黏液瘤等良性疾病,我们应慎用胰十二指肠切除术,尽量避免多个器官的切除,可采用创伤相对较小的十二指肠乳头局部切除术、beger术等,最大限度地保护胆胰十二指肠区域的正常解剖和生理通路但此种手术需要胆管、胰管的保留与重建,对于术者的技术要求较胰十二指肠切除术更高,加上临床例数较少,术者往往积累的经验有限,因此应请有经验的施行,同时术前应精确评估,术十二指肠造瘘术后拔引流管时间中应精细解剖和吻合,减少术后并发症的发生

术中漏诊的胆胰肠结合部损伤有很高的病死率,主要由于胰液被胆汁和肠液激活,流向后腹膜引起坏死、感染,导致脓毒血症,继发mods感染性休克其临床表现和病理生理机制类似坏死性胰腺炎,但又不完全等同其不同之处在于损伤漏口的存在导致胰酶的持续激活和腐蚀如果不进行胆胰完全分流和十二指肠憩室化,不阻断胰液被持续激活的过程,即使引流通畅,仍不能有效控制后腹膜感染的蔓延和向全身扩展胆胰肠结合部医源性损伤漏诊后,ct或mri检查很难直接发现损伤部位,常以后腹膜、肾周脓肿为主要表现临床上因病灶在后腹膜,腹痛和腹部体征可不明显,以感染引起的毒血症症状为主应结合腹腔引流液或穿刺液十二指肠占位的淀粉酶值进行综合判断如果t管造影检查发现造影剂外渗,或口服美蓝从腹腔引流管溢出,证明存在结合部损伤此时的处理应遵循控制性手术的原则,先行胆胰完全分流术和十二指肠憩室化手术,空肠营养性造瘘和后腹膜引流,待全身感染及局部炎症控制、营养改善后再行确定性手术若过早草率行任何确定性手术,必然导致更严重的并发症甚至导致患者死亡

4 减少医源性胆胰肠结合部损伤

胆胰肠结合部恶性疾病常需行胰十二指肠切除术这样的大型手术,因此术前的定性诊断对于手术方法的选择十分重要但鉴于胆胰肠结合部肿瘤的病理特点和解剖部位,术前甚至术中的定性诊断仍存在一定的技术难度,可能导致并发症发生,并且缺乏准确性对于胰头肿块型胰腺炎有时难以与十二指肠室胰头癌鉴别,术前eus引导下细针穿刺活组织检查可使部分患者得到明确诊断agarwal等回顾性研究110例胰头肿大并高度怀疑胰腺癌的患者,行eus引导下细针穿刺活组织检查,发现胰腺癌诊断的准确率为99.1%,敏感度为88.8%,特异度为100.0%但也有研究报道eus引导下细针穿刺活组织检查的准确率只有84%苗毅和陈建敏术中经十二指肠用tru-cut组织芯进行活组织检查,发现355例胰头肿大的患者中胰头腺癌敏感度为98.7%,特异度为100.0%无论何种组织学检查都受到穿刺技术、患者条件、病理科的读片水平等影响,都有一定的并发症发生率和假阴性率,对于病理检查结果阴性的患者可先行beger手术,切下标本送快速病理活组织检查,如为阳性则行胰十二指肠切除术胆管末十二指肠乳头端的狭窄有时因ercp和胆道镜获取的组织块太小和取材过浅而难以定性笔者曾遇到几例轻度黄疸、肿瘤标志物轻度升高、术前影像学检查结果显示胆管末端狭窄的患者,术中先行oddi括约肌切开,直视下切取小块胆管组织行活组织检查,成功鉴别出良恶性狭窄,对于恶性疾病患者行胰十二指肠切除术,良性疾病患者行oddi括约肌切开成形pet-ct检查对于定性诊断有帮助,但病灶过小有时也难以明确诊断随着数字医学的发展,通过腹部医学图像三维可视化系统对高分辨率的多排螺旋ct增强扫描数据进行重建,可直观、动态地显示病灶的三维形态、范围及其与血管的关系,大大提高诊断以及对肿瘤可切除性判断的准确率

2 提高胆胰肠结合部疾病的早期诊断十二指肠瘘堵漏率

2.2 明确病变性质

4.1正确预防

oddi括约肌是胆胰肠的真正结合点,oddi括约肌的缺失会导致反流性胆管炎、胆管结石和胆管癌等疾病,而这些疾病本身也会引起oddi括约肌功能与结构的破坏,两者互为因果,互相促进目前用于研究oddi括约肌最灵敏的方法是ercp微灌注测压法,但因其操作复杂、诊断敏感性不高、易诱发胰腺炎,临床未能普遍开展由于缺乏稳定、可靠、简便和无创的人体检测方法,我们对oddi括约肌的认识还处于探索阶段,对于oddi括约肌在生理和病理状态下的电生理调控、神经内分泌调控和胰管与胆管之间的压力传导改变缺乏大样本的人体研究结果对于胆胰肠结合部功能性疾病的认识、诊断与处理甚至比肿瘤和结石更困难十二指肠隆起,其主要原因是许多功能性疾病的机制不明,可能存在导致病理生理改变的不为所知的基础疾病由于缺乏判断oddi括约肌松弛、狭窄和痉挛的压力和电生理变化的大样本临床研究结果,临床无法制订有循证医学证据支持est的治疗规范因此,只有从临床和实验两个层面,深入oddi括约肌的结构与功能研究,才能从根本上提高胆胰肠结合部病变的预防、诊断和治疗水平

1 胆胰肠结合部疾病的病理生理机制

在胆胰肠结合部病变中很多疾病是由于阀门机制破坏导致胆胰过早异位混合或激活所产生的急慢性病理性损害,这是其共同的病理生理机制十二指肠乳头结构的破坏、阀门机制的丧失将导致一系列器质性和功能性疾病,并产生次生危害结石、肿瘤、乳头炎性狭窄造成十二指肠结石十二指肠乳头结构破坏、阀门阻塞,阻碍正常胆汁、胰液流向十二指肠,引起胆管和胰管压力升高,导致阻塞性黄疸,胆管炎或胰腺炎发生胆胰合流异常、先天畸形、损伤等引起oddi括约肌松弛或破坏,可造成胆汁、胰液和肠液的反流,消化酶的异位激活并对胆胰和周围组织产生消化腐蚀作用,造成肠道细菌逆行移位至胆胰管定植,引起胆胰管的各种病理性变化

6 结语

5 深入研究oddi括约肌的功能

3 手术中重视胆胰肠结合部解剖结构的保护

胆胰肠结合部疾病由于解剖结构的复杂性、疾病谱的多样性、检查手段的局限性、手术治疗的风险性、术后并发症的严重性,常导致临床诊断与治疗决策的困难,因此,应重视此区域的临床和基础研究,制订相关疾病的诊断治疗规十二指肠造瘘术后引流量范及路径

:雨声

2.1合理应用检查手段

4.2正确处理

医源性胆胰肠结合部损伤是胆胰肠结合部疾病诊断与治疗的难点,不同于其他胆管损伤的特殊临床演变规律和特点医源性胆胰肠结合部损伤常发生于胆总管末端的结石嵌顿、胆道探查和est等操作中,因诊断延误和处置不当可能造成恶性后果,因此应贯彻“预防重于治疗,控制先于根治”的理念首先应从解剖结构方面熟悉胆总管第3、4段的走向和两者之间的钝性夹角关系,注意从十二指肠乳头的解剖位置变异入手胆道探查时应做kocher切口,将十二指肠向左翻起,左手捏住十二指肠降部,右手控制探条,左右手配合轻柔探查避免使用过粗的探条和粗暴的方式,提倡使用胆道镜探查应警惕术中结合部十二指肠造瘘引流损伤的可能,探查完毕应常规行经t管注水检查或造影检查,若注水后发现后腹膜渗水或水肿、造影剂外渗,应仔细检查胆总管第3、4段和十二指肠,发现破口应用5-0 pds线修补,并行胆管t管和后腹膜引流如发现及时,组织质地良好,修补后一般预后较好,无需行胆肠吻合等胆胰分流和十二指肠憩室化手术若同时合并胰管穿通伤,可行胆胰分流术

胆胰肠结合部是一个特殊的解剖部位,是胆汁、胰液、胃肠液汇聚的枢纽节点,调控着胆汁、胰液向肠道的排放,如同自然界的三江并流狭义的胆胰肠结合部指胆胰肠三管汇合的部位,即解剖学上的乏特氏壶腹部或乳头部;广义的胆胰肠结合部是指胰头、胆总管第3、4段、十二指肠第2、3段及胰头周围软组织形成的一个区域虽然该区十二指肠室域较狭小,但其疾病谱几乎涵盖了先天畸形、炎症、结石、肿瘤、损伤和功能障碍等疾病对于胆胰肠结合部生理调控和疾病发生机制的认识至今仍不足,许多疾病诊断和治疗还缺乏规范与共识因此,深入研究胆胰肠结合部疾病的特点,重视其诊断和治疗的特殊性尤为必要

胆胰肠结合部疾病的特殊性首先源自于其特殊而复杂的解剖结构与生理特点胆胰肠结合部的核心组成是十二指肠乳头和oddi括约肌虽然十二指肠乳头是直径<1 cm的微细结构,但其有非常精细的解剖结构和生理调控,通过对胆汁、胰液和肠液的精细调控,维持人体正常的生理功能oddi括约肌又分为胆管括约肌、胰管括约肌和共同括约肌生理情况下,神经内分泌系统调节控制胆汁、胰液的流量与流向,十二指肠淤积防止十二指肠液的反流并保持胰液不被胆汁激活

胆胰肠结合部病变的诊断一直是肝胆外科的难题恶性疾病早期病灶较小,缺乏特异性临床表现和筛查手段,不易被发现对功能性疾病的诊断至今缺乏金标准胆胰肠结合部尤其是十二指肠乳头区域由于位置深、区域小,前面又有肠腔阻隔,单一的检查手段有时不易发现病灶目前常用的检查方法是b超、ct、mri、ercp和eus检查选用顺序是先简单后复杂,先无创后有创注意多种检查方法的联合运用,尤其注意不要遗漏微小病灶,加强随访,不要轻易将症状归结于功能性疾病胰胆管扩张是胆胰肠结合部病变的重要线索对于十二指肠乳头的早期微小肿瘤,有时mrcp、ct检查均不能直接发现病灶,应注意有无胆管、胰十二指肠胃病管扩张的间接证据胆总管末端透光的小结石、壶腹部未侵犯黏膜的黏膜下病变、胆总管末端早期肿瘤、胰头肿块型胰腺炎、十二指肠乳头微小占位病灶等都是胆胰肠结合部疾病诊断的难点此时eus检查可以提高胆胰肠结合部疾病的诊断率eus检查避免了超声受肠道气体及腹壁脂肪衰减的干扰,也克服了单纯内镜检查不能诊断黏膜下病变及判断肿瘤浸润深度的缺陷对于直径<2 cm的病灶,b超、eus、ct、mri检、查的检出率分别为17.4%、82.6%、21.7%、26.7%同时eus检查还可对十二指肠乳头癌和壶腹癌进行t和n分期,准确率分别为74%和63%