38例肠瘘治疗体会

吴根信王国柱王根明

（安庆，医院外三科）

摘要

目的探讨综合治疗在肠瘘治疗中的作用。方法回顾分析我科年8月至年6月38例肠瘘患者的临床资料，治疗包括一般治疗、凌捷氏双套管冲洗、营养治疗、生长抑素和生长激素序贯治疗、心理治疗及外科手术。主要观察指标为治疗后肠瘘愈合情况及死亡率。结果38例肠瘘病人中，非手术治疗治愈30人，早期确定性手术2人，后期确定性手术6人，死亡1人。结论综合治疗效果良好。

肠瘘;综合治疗;手术

肠瘘是多种疾病和损伤引起的一种复杂的并发症，常常在原发病的基础上又出现新的病理生理学改变，其治疗一直是普通外科的一个难题，周期长、费用高，其并发症的发生率和病死率较高，有研究表明死亡率达5.3%～21.3%，治疗相当棘手。肠瘘的治疗近些年取得了很大进展，有报告指出控制感染、充分引流、营养治疗、生长抑素和生长激素序贯治疗、心理治疗及外科手术的综合治疗方法明显提高了肠瘘的治愈率，降低了死亡率。现回顾分析我科从年8月至年6月共收治肠瘘病人38例，总结经验和教训，探讨综合治疗在肠外瘘治疗中的作用，以期提高临床治疗水平。

资料与方法

一般资料

我科年8月至年5月共收治肠外瘘病人38例，其中男性30人，女性8人，年龄为21～80岁。肠梗阻术后小肠瘘4例，外伤后十二指肠瘘3例，胃癌根治术后小肠吻合口瘘2例，胃癌术后十二指肠残端瘘6例，阑尾术后盲肠瘘4例，结肠癌术后结肠吻合口瘘6例，直肠癌低位吻合术后吻合口瘘7例，肠瘘术后再发瘘1例，腹腔镜胆囊切除术后多发小肠瘘2例，复杂的胆道手术后并发小肠瘘3例。

治疗方法:

（1）确定瘘的部位:采用口服亚甲蓝，观察瘘口的染色时间来初步估计肠瘘为高位或低位肠瘘，口服泛影葡胺行肠道造影明确肠瘘位置和瘘口近远端肠道情况，有引流管道或窦道形成者向其注入造影剂造影［1］等方法观察肠瘘部位。

（2）控制感染:根据细菌培养、血培养+药敏试验结果选择最为有效的抗生素，预防和控制真菌感染。

（3）纠正水、电解质及酸碱失衡:维持水电解质和酸碱平衡的基本措施是保证正常的水电解质和酸碱补充，监测24h出入量，血电解质，血气分析，血细胞比容，血浆渗透压，尿量，尿比重，尿电解质等，特别注意纠正低钾血症，低钠血症和代谢性酸中毒。

（4）营养治疗:病人早期都应用全肠外营养(TPN)治疗，待感染减轻或手术后，尽早采用EN结合PN支持结合的方法，按监测结果供给电解质、微量元素和维生素，条件允许者行完全肠内营养。

（5）生物制剂的应用:根据情况给生长抑素，待引流量明显减少时或应用生长激素。

（6）体能锻炼:加强锻炼，多下床活动，尝试吹气球和登楼梯，以增加体能和肺活量。

（7）心理干预:针对患者在治疗过程中对疾病预后、治疗费用以及生活质量的担忧等负面因素进行心理干预，告知肠瘘治愈后生活质量与常人无差别［2］，树立治疗愿景。

（8）肠瘘的手术治疗:本组小肠瘘病人诊断明确后1例行吻合口处肠管切除术加小肠端端吻合术，3例6月后行确定性手术，1例结肠瘘病人早期行造口术，6个月行造瘘口还纳术，1例胆道手术后并发十二指肠瘘3个月后行胃转流术，1例阑尾术后盲肠瘘3个月后行回盲部切除术，1例外伤后十二指肠瘘后期行带蒂小肠袢修补术治愈。本组病人均使用凌捷氏双套管冲洗引流。

结果

38例肠瘘病人中，非手术治疗治愈30人，早期确定性手术治愈2人，后期确定性手术治愈5人，死亡1人，死因系呼吸衰竭、重症肺炎。

讨论

肠瘘治疗的难点肠瘘发生后，大量肠液流失到体外或腹腔引起脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，严重时可导致周围循环和肾功能衰竭。肠液强烈的刺激腹膜，肠液内的毒素吸收入血，直接导致肺的损伤，急性呼吸功能障碍成为高位肠瘘的首发症状，甚至导致肠道菌群失调、真菌血症、多器官功能不全，甚至死亡。肠瘘发生的原发病及肠瘘治疗的复杂性、长期性、多种并发症，再次手术后肠瘘的再发，高昂的治疗费用等原因均为肠瘘治疗过程中负性因素，患者多焦虑、烦躁，甚至拒绝治疗，手术前后患者并发心态改变甚至精神障碍。

肠瘘综合治疗的理论依据。大部分肠瘘是发生于手术后，血清白蛋白水平可以预测愈合和死亡率，非手术治疗是首选，死亡率与脓毒血症及营养不良正相关［3］。肠外瘘病人应首先







































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