炎症性肠病的饮食和营养二

不同病情患者的饮食管理与营养支持

为了做到既要保证炎症性肠病患者的营养，又要避免胃肠道消化吸收的负荷过重、加剧炎症，人们研究设计了各种饮食配方和营养支持治疗措施。对于病变范围大，病情重，又有并发症，无法经过胃肠道饮食解决营养摄入的患者，就需要特殊的饮食、或者全胃肠外营养（TPN）。后者是一种完全不经胃肠道、只依赖静脉输入的营养支持治疗。1．缓解期或轻症患者的饮食和营养所谓缓解期或轻症患者，主要指的是那些没有发热、腹泻次数每天只有3次或更少，没有或很少便血，血液化验血色素、血沉和C-反应蛋白基本正常的患者。尽管如此，他们的饮食管理还是要非常重视。既要有足够营养摄入，保证肠道病变修复，又要避免饮食不当，促发病情活动。

营养摄入除了热量（无体力活动者1天约大卡）供应以外，为保证肠道病变的修复，必须强调蛋白质摄入。其它营养物质也不能忽视。另外还要注意补充富含叶酸、锌、钙等营养物质的食物。从某种意义上说，正常人的食物大部分对于炎症性肠病患者基本无禁忌。肉类、鱼类、禽蛋类、牛奶和奶制品可以提供必需的蛋白质和其它营养物质，同样也适用于他们。

　　饮食所要强调的并不是哪一种食物能吃、能够防止复发，而是怎么样选择、烹调，怎么样吃的问题。炎症性肠病的患者其肠道消化吸收的面积已经减少。必须利用有限的营养吸收面积实现较多的营养物质的吸收。这就对食物加工、烹饪提出了不一样的要求。为了使摄入的食物、肉类或菜类分解为大分子物质，再降解为小分子，以利于吸收，食物加工时必须做到煮透、煮烂，烹调要简单化，少用或不用无营养价值或甚至是有害的并且有刺激性的色素、香料和调味品。

　　不要添加糖、尤其是精加工的糖，因为流行病学调查显示精制糖与克罗恩病发病和活动有关。烹饪好的食物性质应当以半流质和流质为主，不应将食物或菜类烹饪得很硬的或半生不熟。炒菜类大都不适合于炎症性肠病患者。对于生的、半生的、腌制的、酿造的、粗糙的、辛辣的、油炸的、油腻的以及不新鲜的食物和菜类，都需要退避三舍。炎症性肠病患者疾病类型的多样化和肠道受累程度，以及个体差异的存在，意味着不可能制定某一固定饮食计划适用于所有的患者。而且，疾病本身在不断变化，饮食模式也要随之变化。所以，饮食和营养管理既要有总体的原则，又必须实施个体化。总体原则就是要实现饮食平衡，也即所谓的健康饮食。它必须能够涵盖患者每日所需的营养配额，满足人体所需的所有营养组分。

　　由于这些患者多缺乏叶酸，维生素A和D、钙、铁等多种营养素，要选择富含以上营养素的食物。患者膳食应供给足量的热能和优质蛋白质以及上述相关营养物质。食谱要包括不同种类的食物：肉类、鱼类、禽类、奶制品（如果能耐受的话）、谷物、水果和蔬菜为了减轻或避免患者因为进食出现腹部不适或疼痛，可以在进食次数、时间、速度等方面采取一些变通。

　　例如，少食多餐，每3-4小时进食一次，可以每天安排5餐，每次的量可以比平时的一日3餐少一点，每次用餐的时间适当延长。这样，有利于胃肠道对食物适应和充分消化吸收。如果有乳糖不耐受，应减少牛奶和奶制品的摄入。要适当限制高纤维食物如坚果、玉米以及一些蔬菜等。以低纤维、少渣饮食为主。病变范围大，活动症状明显者，限制要严格些。高纤维食物促进肠道蠕动，如果在小肠没有消化完全的话，还会导致腹泻。

　　然而，某些患者即使遵循了以上的饮食建议，仍然会出现进食后腹部不适和肠痉挛。对这些病人，药物治疗会有一定帮助。进食前15-20分钟服用解痉药物和止泻药会缓解症状。

水果是维生素等营养物质的主要来源。人们一般都是生吃水果。对炎症性肠病患者来说，能不能生吃，还是煮熟了再食用，这需要区别对待。

　　将水果煮熟以后再食用是克罗恩病饮食管理的一项要求。但是，这也要灵活对待。我们不强求所有的患者都要将水果煮熟后再食用。如果患者病情有明显活动的征兆，如腹泻次数增加，便血明显等，那必须强调煮熟；对于病情稳定，无活动依据者，进食新鲜水果并非严格禁忌。不过，要注意食用的量和速度，宜少不宜多，宜慢不宜快。另一问题是如何准确对待食物纤维素问题。食物纤维素不仅对于正常人具有促进肠道运动，加速有害细菌、废物和毒物排泄，维持肠道微生态平衡和免疫功能，对于炎症性肠患者也同样重要。既往曾经有人片面强调这些患者要避免食物纤维素，事实上，这一观点是错误的。炎症性肠病患者也需要食物提供必需的纤维素成分。

　　现在的观点是，除了活动期重症炎症性肠病，对于缓解期或轻症患者，要鼓励他们进食适量含有纤维素的食物和蔬菜。2．急性活动期的营养要特别注重减轻肠道的负荷，如腹痛、腹泻、便血和发热等表现比较严重的患者应当禁食。此时，如果患者饮食方式仍然一如既往，不减少病变肠道负荷，那么，任何治疗措施都不会奏效。必要时，口服药物也要停止或改为注射给药。

　　此时，营养供给的方式可能只有采取全胃肠外营养，才能够补充患者每日所需要的基本营养素，也可能采取放置营养管或口服，以液体营养方式进行胃肠内特殊营养供应，也就是所谓的「太空饮食」一类的「工业化生产的液体食物」，即各种营养物质不同配方组成的液体混合物。根据不同组份，它们还被称为低分子饮食、高分子饮食或要素饮食等。

　　美国国家太空署（NASA）研发太空饮食的目的是要解决在太空飞行器的有限空间，保证宇航员足够的营养供应。饮食尽可能不含「粗糙杂质」。这类饮食的营养成分均为较小的分子，不含食物纤维，人的消化道上半部分很快将其完全吸收，不留任何残存物进入到大肠，需要排除体外。这就意味着消化道下半部分的小肠和大肠可以得到完全休息，这是液体营养或置管营养治疗成功的关键所在。

　　传统的太空饮食不再生产，因为这种饮食只含有氨基酸，气味难闻，口感较差。目前的液体营养所含的低分子营养成分含寡肽，还加入了脂肪和调味物质，气香味美，很好上口，而且种类很多，适用于不同病情的患者。

（1）经口或放置营养管实施液体营养供应

液体营养有高分子液体饮食和低分子液体饮食之分。前者经过改良，还分高纤维饮食，高分子饮食或高分子饮食加中链脂肪酸（MCT）饮食等。低分子饮食中的营养成分已经被分解为简单分子，因而进入胃肠道后更加容易被吸收，而且吸收得更为完全。它也是平衡饮食，也涵盖患者每日所需的营养配额，并且不含纤维素。

　　通常情况下，液体饮食经鼻胃（肠）管输送进入十二指肠，需要用压力泵控制，连续输注。有些低分子液体饮食也可以直接口服。对于能够口服的患者，要鼓励他们通过口服来满足基本营养摄入，由少到多，逐步实现足量营养供应。要提供不同口味的液体营养，以适合不同患者的要求。另外，要保证患者每天有足量液体（水分）摄入。要监督并详细记录营养液体摄入的量、速度和腹部症状变化以及尿量。

　　也要视情况在一定时间内选用对脂肪一定限量的液体饮食，以后可以根据病情，逐步添加中链脂肪。不能耐受高分子液体饮食的，就代之以低分子液体饮食。对于需要长期液体营养供应者，一般采用经鼻胃肠置管。实施前，医生可以与患者讨论，以确定是否需要在家口服营养还是放置胃肠营养管。液体营养无论是直接口服还是置管输入，其最大的优点是可以防止小肠微绒毛的萎缩和肠道免疫机能的降低。置管营养开始时速度要慢，量要控制，第一天建议输入-ml，然后逐渐增加。

　　有了液体营养制剂，即使患者病情发生恶化，也可以不住院就将饮食从普通饮食改为液体营养。需要注意的是，液体营养不易在室温下放置时间过久，以免变质。实践证明，低分子液体饮食和高分子液体饮食对炎症性肠病均具有良好的治疗作用。溃疡性结肠炎急性发作期间，一般采用口服液体饮食就已经足够，不需要采用全胃肠外营养（TPN）。如果腹泻和便血非常严重，或口服液体营养后症状反而加剧，则必须实施全胃肠外营养。（2）全胃肠外营养

　　一般用于口服或经口置管营养液输入失败、上消化道尤其是上部小肠存在病变，小肠梗阻，疤痕形成或漏管影响营养液输入（如直肠阴道瘘）以及小肠手术切除范围过大，出现短肠综合征等情况的患者。全胃肠外营养通过中心静脉插管（CVC），营养物质和活性成分以液体方式直接输入血液。于是，人体的胃与肠道完全得到休息。但是，这种营养供应方式有利有弊。一方面，患者胃肠道在短期得到完全休息，炎症及其相关症状迅速得到恢复。另一方面，胃肠道却因此而出现「懒惰」，即胃肠粘膜发生废用而出现形态和功能的萎缩。这时，原来的消化和吸收功能要经过一定的时间才能恢复。

　　全胃肠外营养或肠内营养的时间要根据患者的病情确定。只要患者肠道炎症的有关指标如腹泻等主观症状仍然异常，全胃肠外营养或肠内营养就应该继续下去。但是，全胃肠外营养应当尽早停止，并逐步恢复经口营养摄入。开始这一过程时，可以先行交叉几天，即静脉营养减少、同时开始口服低分子或高分子营养液。全胃肠外营养或特殊肠内营养供应的时间至少持续2-4周。如果患者症状仍然未缓解，则还需继续避免进食。

（3）急性活动期后如何向正常饮食过渡

患者全身情况改善以后，应该开始考虑逐步向正常饮食过渡。开始时，患者可以进食一些饮料、麦片和少量面包。如果患者能够耐受，就进一步给以煮熟的水果和蔬菜，土豆，米糊或面糊，低脂奶酪，午餐肉和瘦肉，禽类或鱼类等。最后，添加更多的脂肪，奶酪或肉类。这时患者就可以进行正常饮食了。住院期间还可以视病情和全身情况给以轻质饮食（LND）。配置轻质饮食时，避免选择患者不能耐受的食物和烹饪加工法。出院后轻质饮食可能无需继续，但患者在家中同样要避免那些不能耐受的食物和烹饪加工法。最初几天，不要马上就给患者以足够的能量，也不要急于撤除胃肠外营养或肠内营养，可以同时联合或交叉进行，以免患者出现体重降低。

　　向正常饮食过渡时，要注意时间节奏，不要急于求成。病情改善以后，才可以增加纤维成分。在这期间，患者、医生、医院营养科之间要密切合作，制定周密详尽的计划。患者应当与医生和营养师保持长期联系，以便随时获得信息。

　　要经常注意患者的心脏、肝脏和肾脏功能等，因为这些器官的功能与饮食中的营养要素有关。在与患者交流和讨论营养问题的时候，要考虑到维生素、矿物质以及微量元素等的补充。患者也应当抓住机会与医生和营养师共同讨论，制定适合自己的饮食。

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