一个特殊嗜好导致乙状结肠反复破裂

主要症状及体征

性别：男性。

年龄：51岁。

突发腹胀、腹痛伴肛门停止排气、排便16h。

以“突发腹胀、腹痛伴肛门停止排气、排便16h”入院。

既往于年因“锐性异物置入肛门致直肠损伤”医院行“结肠切开、异物取出、结肠单口造瘘术”，于半月后再次行“结肠造瘘口还纳术”。

查体：T：37.8℃，P：96次/min，R：20次/min，Bp：/80mmHg，体型消瘦，痛苦面容，腹平坦，于下腹正中及左下腹分别可见两条长约20cm纵行手术瘢痕，愈合良好。全腹未见胃肠型及蠕动波；全腹压痛，以剑突下及脐周为重，伴反跳痛，全腹肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音消失。

立位腹平片：膈下可见新月形游离气体影。B超：腹腔积液。血常规：WBC3.2*10^9/L，余项正常。

治疗经过

入科后反复追问病史，患者诉未再置人肛门异物。考虑“消化道穿孔”。遂急诊于全麻下行剖腹探查术。术中探查见腹腔内大量黄色脓性积液，伴粪渣及恶臭，大网膜严重挛缩并与腹腔内脏器重度粘连，锐性打开粘连探查胃十二指肠未见明确穿孔。小肠自屈氏韧带十二指肠起始部至回盲部见小肠肠管多处覆盖黄色及黑色脓苔，于乙状结肠接近直肠处后壁可见约1.5cm*1.5cm大小穿孔，仍持续外溢黄色粪渣样物质，伴恶臭，肠管周围局部4cm内肠壁颜色发黑，活力尚好，无坏死迹象。考虑为“异物致状结肠穿孔”，遂行“乙状结肠穿孔修补术、乙状结肠双口造瘘术”。

术程顺利，术后患者痊愈出院，拟于术后6个月回科行造瘘口还纳术。术后追问病史，患者诉于入院前1d曾以“可口可乐玻璃汽水瓶”置人肛门内，当时略感疼痛不适，未引起重视。再次追问病史，患者追诉前次手术发病原因同样为“玻璃瓶”置人肛门内并破碎致结肠损伤。

最后诊断

肛门异物致乙状结肠破裂

病例讨论

乙状结肠损伤穿孔可分为穿透伤及钝性伤两大类，在国内钝性伤占84%，穿透伤占16%。在普外临床中，异物致直肠、肛管损伤并不罕见，而异物致乙状结肠穿孔则鲜有报道。乙状结肠异物其种类和来源可分为三类：①口源性异物，②肛源性异物，③内源性异物。其中肛源性异物在结直肠异物的形成中占较大比例。

乙状结肠损伤在临床诊断上通常无法在术前精确定位，与直肠穿孔及胃、十二指肠穿孔通常难以鉴别,真实可靠的病史资料通常可以提供很重要的诊断及鉴别诊断依据，但该例患者两次因肛门内置人异物而导致乙状结肠损伤，符合肛门异物癖好，此类患者往往羞于将真相告诉医生，隐瞒病史导致即使术前进行详尽的体格检査及完善的辅助检査往往也不能精确定位穿孔部位。术前螺旋CT及诊断性腹腔穿刺可能会对该疾病的相关鉴别诊断提供有力的证据，但急腹症的迅速进展往往不会给临床医生更多的时间去完善这些检查，最终只有依赖手术探查才能明确诊断。

手术是诊断及治疗乙状结肠穿孔的最理想方法。术前尽可能以最短的时间去选择性地完善必要的辅助检査，缩短手术准备时间，尽可能缩短腹腔内感染的时间，术前的努力往往对术后的愈合起到关键性的作用。目前我院临床上较为常见的术式是穿孔处修补+乙状结肠双口造瘘，手术风险较小，即使术区污染较重，对术后切口愈合也影响甚微，术后3~6个月即可行造瘘口还纳术，恢复正常解剖结构及功能。文献上也不乏一期吻合的病例报道，但条件严格，与患者机体情况，穿孔时间、污染程度、术区保护程度等都存在一定相关，术后易出现吻合口炎、吻合口瘘等并发症，不但未给患者减轻负担反而增加了患者的痛苦、延长了住院时间。遂多不建议采取一期吻合，同时建议应适当缩窄一期吻合的手术指征。

病例分析---《中国医疗前沿月刊》

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