胰十二指肠切除术后胃瘫的病因分析及医治进

胰十二指肠切除术后胃瘫的病因分析及医治进

胃瘫又称功能性胃排空障碍(functionaldelayedgastricemptying，FDGE)，是以胃排空障碍为主要症状的胃功能紊乱综合征，不伴随胃的器质性病变。常见于胃肠手术以后，也是胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)后常见的并发症之一。由于国内外对胃瘫的定义、手术方式和病例报导数量的差异，其发生率也有较大的差异。国内外文献报导胰十二指肠切除术后胃瘫发生率为8%~45%。

伴随其他术后并发症(胰瘘、胆瘘、肠瘘、吻合口狭窄、腹腔出血)及再次手术的患者，FDGE的发生率明显升高。20世纪90年代日本开始采取保存部份胃的胰十二指肠切除术以保持胃的部份功能和下降胃瘫的发生率。近几年国外有文献报导保存幽门的胰十二指肠切除术(pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy，PPPD)术后初期FDGE的发生率高达20%~50%。

GE的诊断标准

FDGE多发生于术后7~14d拔除胃管开始进流食后，大部分患者上腹部出现逐步加重的饱胀感，可伴恶心和呕吐，呕吐出大量胃内容物后症状可减缓，一般禁食可使症状减缓，多数患者需再次插入胃管行胃肠减压。行胃镜或钡餐检查提示胃的流出道无阻塞，胃镜下可见部份患者的吻合口水肿，X线检查表现为胃内大量潴留液、胃蠕动减弱或消失。结合文献报导[]，符合以下几项可以诊断为胃瘫：1)胰十二指肠切除术后出现上述临床症状和体征，延续胃肠减压引流量＞~ml/d，且持续时间＞10d；2)一项或多项辅助检查提示胃液潴留但无流出道机械性阻塞；3)钡餐造影提示胃肠蠕动减弱或消失；4)排除糖尿病等其他疾病引发的胃瘫；5)未运用或停用影响胃肠平滑肌收缩的药物临床症状仍无好转；6)无明显水电解质及酸碱失衡。依照年国际胰腺外科学术委员(ISGPS)会提出的FDGE定义，根据临床症状可把胃瘫分为三级。A级：术后7d不能进食固体食品，无明显临床症状；B级：术后14d不能进食固体食品，术后在恢复正常进食进程中遭到影响，但没有大的临床影响因素；C级：术后21d不能进食固体食品，需要药物、延续胃肠减压和营养支持。这类分级基于患者临床病程，未经严格测试。

2.胰十二指肠切除术后胃瘫的病因及机理

Warshaw和Torchiana于年第一次报导PPPD后胃瘫，以后有很多关于胃瘫病因的报导。腹腔并发症的存在被认为是造成FDGE的重要危险因素，其中以胰漏最为常见。胃瘫的产生机制其实不清楚，但目前认为是由多因素相互作用引发。本病的可能机制及影响因素有：1)手术创伤致使胃肠动力障碍。2)手术过程中胃肠间神经连接被切断造成胃肠运动不协调。3)手术应激使胃壁顺应性下降和幽门痉挛。4)异常胃电活动，胃电节律紊乱使胃产生逆向移行性慢波，胃收缩运动乏力或减弱，产生胃排空障碍。5)异常的胃肠激素作用，如PPPD术后引发血中胃动素浓度下降，也有学者认为是缺少荷尔蒙的刺激。6)术中损伤或机体的应激状态使迷走神经紧张性下降。7)不同手术方式的影响：多数学者认为保存幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)可使胃瘫的产生几率增加。但近期国内外的一些大样本的回顾性研究及前瞻性临床试验表明，是不是保存幽门和FDGE的产生之间没有显著的统计学联系。Horstmann等对例胰十二指肠切除术后患者分析发现，PPPD组与PD组术后FDGE的发生率分别为12%和21%，两组数据无统计学差异(P=0.)。8)术中结扎胃右动脉影响胃的血供，胃的运动节律下降。Ohwada等行PPPD时保存胃右静脉，与对比组相比FDGE的发生率减少约40%。9)术后过早进食、胰高血糖素血症、高血糖、应激、感染代谢及药物等因素也可能参与胃瘫的产生。10)术后胰腺周围炎症，胃十二指肠改变或成角。也有文献报导O型血患者术后产生胃瘫的比例较高，具体缘由不明，可能胃瘫产生与遗传因素有关。

3.胰十二指肠切除术后胃瘫的医治

3.1术中常规放置空肠营养管

对行胰十二指肠切除术的患者可常规于术中留置空肠营养管，起积极性的预防作用，

如患者术后产生胃瘫可经空肠营养管泵入肠内营养液，这样既可保证肠道正常功能又可预防肠道菌群失调，有助于胃功能的恢复，同时可避免完全胃肠外营养，减少感染的概率。如果术中未放置可于胃瘫后在造影引导下置鼻空肠管行肠内营养和药物医治。

3.2严格禁食及延续胃肠减压　一旦怀疑术后产生胃瘫要及时让患者禁食并再次下胃管，使潴留的胃液排出，减轻胃的张力刺激，同时可减缓恶心呕吐症状。用2%~3％高渗温盐水洗胃可减轻胃壁及吻合口水肿，增进胃液流入肠道减轻症状；给予全胃肠外营养，保持水、电解质及酸碱平衡，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素；可适时经空肠营养管给予适当的肠内营养液，这样既可保持肠道的正常功能又可刺激胃的蠕动增进胃功能的恢复。根据病情给予适当糖皮质激素以减轻胃壁水肿和机体的应激反应，运用制酸剂减少胃酸分泌从而减轻对胃的刺激。

3.3药物医治　临床医治药物主要有3类：1)刺激胃动素受体，如红霉素。2)5-羟色胺(5-HT)受体拮抗剂，如西沙比利，被认为是医治胃瘫的首选药物，长时间运用疗效显著，无明显不良反应。3)多巴胺受体拮抗剂，如吗丁啉，运用后可以使幽门舒张期内径增大，而不影响胃的运动和分泌，从而加速胃的排空。胃复安是多巴胺受体阻断剂，可提高静止状态胃肠道括约肌张力，避免胃内容物反流；增加胃、食道蠕动，增进胃排空；以上药物联台运用有协同作用，尤其是西沙比利和吗丁啉。4)泛影葡胺：Karavias等报导5例经胃肠动力药物医治无效的病例，从胃管内注入40ml泛影葡胺，1次/2h，医治20~36h后患者胃蠕动逐步恢复，症状得以减缓。可能机制为泛影葡胺为高渗液体，是正常细胞外液渗透压的6倍，当泛影葡胺注入胃后，大量组织间液由于胃内高渗状态而渗透胃腔，构成胃与小肠间的压力梯度，使胃内容物进入肠管，症状得以减缓。

3.4胃镜医治　胃镜不但可以作为胃瘫的辅助检查，且对胃瘫有一定的医治作用[28]。可能是胃镜注气扩大胃腔和空肠输出袢，机械刺激胃肠平滑肌并使近端压力局部增高激起了有效蠕动的构成增进了胃功能的恢复。

3.5中医针灸医治　中医针刺穴位(也可合并运用皮肤电刺激)可增进胃肠动力的恢复，动物实验和临床研究都证实了针灸医治的疗效，但其确切机制尚不明确。温针灸法疗效更佳。医院孙华运用针灸医治术后药物没法治愈的胃排空障碍17例，其中15例症状得到减缓，2例好转。其中针灸组8例，全部有效，6例治愈；温针灸组9例全部治愈，且其效果优于一般针灸组。

作者：刘同友　综述；史宪杰　审校

单位：医院肝胆外科，北京

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