执医丨打卡训练营Day28外科

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1、Charcot三联征最常出现在：

A．胰头或乏特壶腹癌病人

B．胆囊结石病人

C．肝内胆管结石病人

D．胆总管结石病人

E．肝门部胆管癌病人

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答案：D

解析：①Charcot三联征=腹痛+寒战高热+黄疸。肝门部胆管癌、壶腹癌多表现无痛性进行性黄疸，由于不是细菌感染所致，故不会出现寒战高热。胆囊结石的病人，从肝脏分泌的胆汁可经左、右肝管→肝总管→胆总管→十二指肠，即胆汁排出过程不受阻，故很少出现黄疸。肝内胆管结石病人，若没有阻塞左、右肝管，不会出现黄疸。②胆总管结石的病人，胆汁排出受阻，易并发胆道感染，表现为典型的Charcot三联征（D）。

考点：

胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石的比较

胆囊结石

胆总管结石

肝内胆管结石

病史

消化不良，右上腹不适

多在深夜急性发作

反复发作史

无典型表现

多有长期胆道病史

腹痛

右上腹绞痛

上腹或右上腹绞痛

肝区不适或闷痛

黄疸

一般无

波动性、中度黄疸

黄疸不明显

发热

低热

寒战高热

寒战高热

体征

胆囊区触痛及肌紧张

可能触及肿大的胆囊

剑突右下方触痛，肌紧张不明显

腹直肌右侧较紧

肝不对称性肿大，触痛

可误为肝炎或肝脓肿

血AST

急性期增高，3-4天后下降

黄疸时增高、过后迅速降低

发作时可升高

2、男，62岁。皮肤黄染进行性加重1个月，伴上腹胀，隐痛，食欲差，乏力。10天前感皮肤瘙痒，大便呈白陶土样。检查：消瘦，巩膜黄染，腹部稍胀，无明显压痛，未触及包块，胆囊无肿大。血AFP5μg/L。最可能的诊断是：

A．肝门部胆管癌

B．胆囊癌

C．胆总管下段癌

D．肝癌

E．胰头癌

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答案：A

解析：①患者皮肤巩膜黄染，皮肤瘙痒，大便白陶土样，应诊断为阻塞性黄疸。肝门部胆管癌、胆总管下段癌、胰头癌均可引起阻塞性黄疸，但肝门部胆管癌一般无胆囊肿大，胆总管下段癌和胰头癌可导致胆囊肿大。本例胆囊无肿大，故应诊断为肝门部胆管癌（A）。②胆胆囊癌一般不导致阻塞性黄疸，故可排除答案B。肝癌一般会有甲胎蛋白（AFP）增高，本例AFP正常（正常值＜25μg/L），故可排除答案D。

考点：

胆管癌时胆囊及黄疸的变化

上段胆管癌

中段胆管癌

下段胆管癌

分布部位

左右肝管至胆囊管开口以上

胆囊管开口至十二指肠上缘

十二指肠上缘至十二指肠乳头

发生率

50%~75%

10%~25%

10~20%

黄疸变化

出现最早，进行性加深

黄疸出现早

出现稍晚，典型无痛性黄疸

胆囊变化

胆囊不肿大，甚至缩小

胆囊可肿大

胆囊明显肿大

3、下列因素中，最有可能诱发急性胰腺炎的是：

A．高血脂

B．高血糖

C．高尿酸

D．高血钾

E．高血钠

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答案：A

解析：①高脂血症约占急性胰腺炎病因的7%，其机制可能是甘油三酯在胰脂酶的作用下生成的游离脂肪酸，对腺泡的直接损伤作用；高脂血症所致的血黏度升高也可能加重胰腺损伤（A）。②急性胰腺炎可导致高血糖、低血钾，但高血糖、高血钾并不是胰腺炎的病因。胰腺炎的病因与高尿酸、高血钠无关。

考点：

胰腺疾病病因和发病机制

胆石症

我国最常见病因（占50%），其原理就是共同通道学说，称胆源性胰腺炎

过量饮酒

国外最常见的病因（约占60%）

暴饮暴食

最常见诱因。因此急性胰腺炎也称为“节日病”

胰管阻塞

胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤（壶腹周围癌、胰腺癌）等均可引起胰管阻塞

十二指肠液反流

当十二指肠内压力增高，十二指肠液可反流入胰管，导致急性胰腺炎

代谢性疾病

高脂血症性胰腺炎（占7%）和高钙血症（甲状旁腺功能亢进）

手术与创伤

腹部手术（特别是胆胰手术）、腹部外伤尤其是腹部方向盘伤）等可导致胰腺炎

感染

继发于传染性疾病（如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等）

药物

噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可引起急性胰腺炎

其他

胰腺缺血、十二指肠后壁穿透性溃疡、十二指肠憩室炎等可引起急性胰腺炎

注意：

①急性胰腺炎最常见的病因，在我国为胆石症；在西方国家为过量饮酒。

②急性胰腺炎最常见的诱因为暴饮暴食。注意“病因”和“诱因”的区别。

4、血栓闭塞性脉管炎诊断要点中不包括：

A．患肢足背动脉搏动减弱或消失

B．多合并有高血压、高脂血症、糖尿病

C．多为有吸烟嗜好的青壮年男性

D．患肢有不同程度的缺血性症状

E．有游走性浅静脉炎病史

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答案：B

解析：①血栓闭塞性脉管炎好发于有吸烟嗜好的青年男性，由于四肢中小动静脉受累闭塞，可导致患肢足背动脉搏动减弱或消失，患肢有不同程度的缺血性症状。30%的病人小腿部位反复发作游走性血栓性浅静脉炎。②血栓闭塞性脉管炎患者常无高血压、高脂血症、糖尿病等病史，有高血压、高血脂、糖尿病病史的是动脉粥样硬化性闭塞症。

考点：

动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别

动脉硬化性闭塞症

血栓闭塞性脉管炎

发病年龄

多见于45岁以上

青壮年多见

血栓性浅静脉炎

无

常见

并发病

常有高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病

常无高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病

受累血管

大、中动脉

中、小动脉

其他部位动脉病变

常见

无

受累动脉钙化

可见

无

动脉造影

广泛不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张扭曲

节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑

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