Delta吻合在完全腹腔镜下远端胃癌切除

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本文原载于《中华普通外科杂志》年第10期

研究表明，全腹腔镜远端胃癌根治术与腹腔镜辅助远端胃癌根治术相比恢复的更快，美容效果更好，患者的生活质量更高[1,2]。但由于腹腔内消化道重建技术的复杂性，国内多数医生仍采用腹部小切口在体外进行消化道重建。自从Kanaya等[3]报道用腔内直线切割缝合器进行完全腹腔镜下远端胃癌切除、胃十二指肠delta吻合后，因其术式简单、安全，学习曲线短，很快被日本及韩国应用。我们共进行腹腔镜下远端胃切除82例，分别采用腹腔镜下体内胃十二指肠delta吻合和体外BillrothⅠ式吻合，分析全腹腔镜远端胃癌delta吻合的可行性及技术特点。

临床资料

一、一般资料

年11月至年11医院收治的胃癌82例，既往无腹部手术史，均行腹腔镜下远端胃癌D2根治术。根据患者选择而非随机性分为体内吻合和体外吻合两组，体内组39例，其中男21例，女18例；年龄37～65岁，平均(51±7)岁；BMI为(21.5±3.6)kg/m2。体外组43例，其中男24例，女19例；年龄42～73岁，平均(52±8)岁；BMI为(23.1±2.5)kg/m2。肿瘤均位于胃下部，术前胃镜及病理检查证实为胃癌，术前分期T1-3N0-1M0。两组一般资料比较差异均无统计学意义，均P0.05。

二、手术方法

手术由同一组手术人员完成。采用头低脚高、两腿分开仰卧位，术者站于患者右侧，扶镜者站于患者两腿之间，助手站于患者左侧，在手术过程中术者与助手根据需要换位两次。经脐切开建立气腹并置入10mmTrocar作为观察孔，两个12mmTrocar分别置于左、右平脐腹直肌外缘，两个5mmTrocar分别置于左、右锁骨中线肋缘下2cm。自横结肠中段向左用超声刀切断胃结肠韧带，于根部用血管夹夹闭后离断胃网膜左动、静脉，清除第4sb组淋巴结；继续向右切除胃结肠韧带并剥离横结肠系膜，显露结肠中静脉，脉络化胃网膜右动、静脉，分别于根部用血管夹夹闭后切断，清除第6组淋巴结。游离十二指肠下壁及后壁，用超声刀充分游离裸化十二指肠上壁，拟行体内delta吻合者用腔内直线切割缝合器离断十二指肠，而拟行体外吻合者均不离断十二指肠。显露并脉络化胃十二指肠动脉及肝固有动脉，于胃右动脉根部用血管夹夹闭后离断，清除第5组淋巴结；助手轻轻推开肝固有动脉，显露门静脉，清除第12a、12p组淋巴结；继续于胰上间隙解剖，脉络化肝总动脉、胃左动脉及脾动脉，清除第7、8、9、11p组淋巴结。用直线切割缝合器2～3个钉仓距肿瘤3～5cm处切断胃体。

1．体内组即胃十二指肠delta吻合：

离断十二指肠前，术者将十二指肠逆时针旋转90°，助手通过左下腹Trocar放入直线切割缝合器由十二指肠后壁向前壁方向离断十二指肠(图1)。分别于残胃大弯顶点及十二指肠后壁顶点处戳孔，置入直线切割缝合器双臂，在激发前分别将残胃向左侧翻转及十二指肠残端向右翻转，使残胃后壁与十二指肠后壁形成侧侧吻合(图2)。在检查吻合线是否出血后，缝合共同插入孔两角及中部共3针，提起缝线后用直线切割缝合器关闭插入孔(图3)，delta吻合为功能性端端吻合(图4)。

2．体外组：

取脐上小切口，距幽门3cm处切断十二指肠，移除标本，将十二指肠残端放入圆形吻合器抵钉座，用直线切割缝合器2～3个钉仓距病灶3～5cm切断胃体，将残胃戳孔置入圆形吻合器长头，从残胃大弯穿出与十二指肠吻合，用直线切割缝合器关闭残胃裂口。

三、观察指标

观察两组的手术时间、出血量、吻合时间、检出淋巴结数目、术后并发症及住院时间。

四、统计学处理

应用SPSS13.0软件进行统计学分析。对计量数据采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。

结果

本组82例均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹病例。两组间术中出血量、手术时间、淋巴结检出量、术后并发症及住院时间相比差异均无统计学意义，均P0.05；体内组吻合时间要长于体外组(P0.05)；体内组术后发生并发症3例，其中1例发生术后腹腔内出血，经保守治疗后出血停止。2例出现术后腹腔内感染，经抗炎、对症治疗后好转。体外组发生并发症4例，1例为吻合口出血，保守治疗后出血停止；2例出现胃排空障碍，均经肠内营养、对症治疗好转；1例术后8d出现吻合口瘘，再手术充分引流、空肠营养性置管后瘘口愈合，见表1。

讨论

随着完全腹腔镜手术的逐步开展，很多学者正在探索多种完全腹腔镜下消化道重建方式。杜建军等[4]报道采用完全腹腔镜下手工缝合重建，但其技术要求过高，并且手术时间延长，吻合口出血、瘘等并发症增加，较难以进行临床推广。Kim等[5]探讨了远端胃切除BillrothⅠ式、BillrothⅡ式及不切断Roux-en-Y3种吻合技术，认为应用线性切割缝合器进行完全腹腔镜下消化道重建是可行的。BillrothⅠ式吻合因其保留了正常的解剖生理特点，是远端胃癌切除术后最常用的消化道重建方式。全腹腔镜下BillrothⅠ式吻合是一种功能性端端吻合，因为吻合口成三角形，故Kanaya将其命名为delta吻合[3]。

本研究发现全腹腔镜下delta吻合与腹腔镜辅助BillrothⅠ式吻合相比，无论从手术时间、出血量、并发症及住院时间上相比差异均无统计学意义。虽然体内delta吻合时间仍要长于体外吻合，但与我们最初19例的平均吻合时间(36±8)min相比已经明显缩短[6]。随着操作技巧的熟练，吻合时间必将更加缩短。delta吻合的口径较大，可以直视下检查吻合口是否出血，因此体内组均未出现如吻合口排空障碍、吻合口出血及吻合口瘘等与吻合口相关的并发症。因此我们认为，腹腔镜下delta吻合是安全、简单，易推广的。

为确保delta吻合能顺利完成，我们总结了一些经验体会。(1)首先尽量游离十二指肠上段以提供足够长段以备吻合。(2)十二指肠残端血运至关重要。在离断十二指肠时，腔内直线切割缝合器并不是从下向上(头尾方向)切断十二指肠，而是在助手的牵拉帮助下，从后壁向前壁(腹背方向)离断肠壁，如此能确保吻合线血运良好[3,5]。(3)在进行胃十二指肠吻合时，分别于残胃大弯顶点及十二指肠后壁顶点处戳孔，先将直线切割器厚臂插入残胃，将残胃向左侧翻转后暂时夹闭，将残胃向十二指肠靠拢后，术者将十二指肠沿纵轴套入直线切割器薄臂，而不是将直线切割器插入十二指肠，避免损伤十二指肠。(4)之后将十二指肠残端向右侧翻转，完成残胃后壁与十二指肠后壁之间的斜行吻合。如此不仅确保吻合口足够大，又保证了吻合口的血运不被破坏，降低发生吻合口瘘的风险。斜行吻合也为最终完成功能性端端吻合奠定基础，并且预留出足够肠段来关闭共同插入孔。(5)在关闭共同插入口前，首先将裂口缝合3针作为牵引。用1枚60mm切割缝合器钉仓即可关闭裂口，而不同于Kanaya等[7]报道需要应用2枚钉仓。

参考文献（略）

（收稿日期：-01-21）

（本文编辑：王黛）

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