1例高坠致严重腹腔脏器伤术后营养支持的护

2020-2-18 来源:本站原创 浏览次数:

导读

营养支持是指为治疗或缓解疾病,增强治疗的临床效果,而根据营养学原理采取的膳食营养措施,所采用的膳食称治疗膳食,基本形式包括治疗膳、鼻饲膳、管饲膳、要素膳与静脉营养。营养支持是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢,防止多器官功能衰竭发生的重要措施。营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。

年10月23日联勤保障部队第九二〇医院急诊收治1例高处坠落致严重多发伤并腹腔损伤的患者,入院后急诊行剖腹探查术,术后的护理难点是给予肠内外营养支持,改善病人严重低蛋白血症的状况,以及繁杂的护理工作。经过精心护理,患者恢复良好,病情平稳,于年1月16日出院。

临床资料——

患者,男,32岁,因“高处坠落伤致全身多处疼痛、流血6小时”于年10月23日医院,CT示:左肺下叶肺挫伤;左侧液气胸;脾脏密度欠均匀,考虑挫伤及包膜下血肿可能;T5椎体骨折;左侧多发肋骨骨折。予留置左侧胸腔闭式引流管、输液等处理后转诊至我院急诊科。

入院后查体心率次/分,呼吸25次/分,血压60/26mmHg,氧饱和度73%,神志清楚,贫血貌,感腹部剧烈疼痛,板状腹、全腹压痛,出现失血性休克、失血性贫血,腹腔闭合性损伤明确,高度怀疑脾破裂、空腔脏器穿孔、胰挫伤、腹膜后血肿可能。24日凌晨在急诊全麻下行剖腹探查、腹腔内出血止血、脾切除、十二指肠修补、T管引流、胃造瘘、空肠造瘘术,术后腹腔共留有9根引流管:T管,盆腔引流管,胃造瘘管,十二指肠管,右上腹腔引流管,右中腹腔引流管,左下腹腔引流管,近端(左上)空肠造瘘管,远端(左下)空肠造瘘管;左、右胸腔引流管;鼻胃管。其相关检查示:白细胞计数28.07×10^9/L(↑)、红细胞计数3.65×10^12/L(↓)、血红蛋白87g/L(↓)、总蛋白53.8g/L(↓)、白蛋白28.9g/L(↓)。术后患者呈脓毒血症、脓毒性休克,并发严重ARDS、心功能不全、严重低蛋白血症,给予强心利尿抗感染治疗,纠正低蛋白血症,禁止经口进食水,给予肠内、外营养支持。

经过近3个月的治疗,年1月15日复查血常规:白细胞计数8.07×10^9/L、红细胞计数5.15×10^12/L、血红蛋白g/L、总蛋白76g/L、白蛋白43g/L。后患者病情平稳,于1月16日出院。

护理——

●肠外营养的护理

肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素,分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。患者术后脓毒血症、休克、严重低蛋白血症、禁食水,需早期给予肠外营养支持,经深静脉输注3升混合输液袋(脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖)及微量元素等肠外营养液。

护理要点:①保持深静脉管道通畅,妥善固定,每3天更换一次深静脉敷贴,如有潮湿、血渍、卷边立即更换;②每日补液完毕后用肝素正压封管,防止深静脉堵管和血栓形成;③每天根据患者的出入量、水电解质及酸碱平衡情况,计算出患者每天应该补充的液体量和热量;④3升袋应现配现用,严格无菌操作,输注时严密观察患者体温有无发热及其它不耐受的情况。⑤输注营养液时需匀速输注,每2小时一次监测血糖,防止发生低血糖或者高血糖,造成机体内环境不稳定。

●肠内营养的护理

肠内营养(EN)是经口或是通过鼻胃管、鼻肠管或经皮的胃肠造瘘管道给予人体消化道要素膳食或非要素膳食,为摄入不足、不愿进食或吸收功能不良者补充代谢所需要营养素的方法,包括经口、经胃、经幽门后及经空肠给予肠内营养液。

○消化液的收集与回输

消化液回输是一种简单、经济、有效的营养支持方式。大量消化液丢失可造成水、电解质和酸碱平衡紊乱,影响肠道消化吸收。自体消化液回输能促进患者对肠内营养液的吸收。由于该患者已行脾切除、十二指肠修补、T管引流、胃造瘘、空肠造瘘术,引流管多,引流量多,消化液丢失多,故将十二指肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等各管道引流出来的引流液严格记录并保存,术后每天的引流量约~ml,将这些引流液每2小时收集1次在无菌容器里,并置于室温,过滤沉淀后保证2小时内回输完毕,避免长时间存放导致污染。由空肠引流管输注,勿过快输注,并给予加温,以防诱发肠痉挛或胀痛。回输引流液的营养液输注管道,如没有可以用输血器代替,每24小时更换一次,严格无菌操作;器皿必须保持无菌,防止其它细菌感染。

术后早期将引流的消化液(胆汁、胰液、胃液)经空肠引流管回输,可改善患者的消化、吸收,有利于水、电解质酸碱平衡的维持,减少了静脉输液量和医疗费用;还可改善病人的营养,提高肠内营养治疗效果,建立胆汁肝—肠循环,对预防胰漏、胆漏的发生有一定的作用。早期将外引流胰液、胆汁及胃液混合与肠内营养液回输,避免消化液丢失,维持机体内环境稳定,能够改善厌食、腹胀等消化道症状。

○肠内营养支持

患者术后严重低蛋白血症,除了给予肠外营养支持、消化液的回输外,还需给予肠内营养支持。根据患者病情和体质,医院配置含有麦芽糖糊精、酪蛋白、植物脂肪、矿物质、卵磷脂、维生素和微量元素的肠内营养液,经远端空肠造瘘管输注。输注营养液时应严格掌握好“三度”:浓度、速度、温度。

①浓度:营养液以少量低浓度开始,逐渐增加肠内营养液的浓度和速度,滴注过程中抬高患者床头30°,防止返流,若肠内营养不能耐受,可减少肠内营养的用量或调整营养液的浓度或是输液速度。②温度:营养液温度应保持在38℃~40℃,在营养管尾端用加温器加温,但要注意避免烫伤患者。③速度:营养液输注速度开始以25ml/h速度和ml/d给予,6h后检查胃内残留量,如无异常,营养液输注速度可增加10~20ml/h,逐步过渡到最大速度(ml/h),由间歇输注过渡到连续输注,每日总量逐渐增加到1~ml,保证每日总热量在~KJ。

输注营养液的管道应保持无菌,每24小时更换1次。定时冲洗管道,连续输注营养液时,应每4~6小时用温开水或者生理盐水冲管。每次输完营养液后应用温开水或是生理盐水冲洗管道,防止堵管。营养液要在无菌环境下配制,现配现用,可放置于4℃以下的冰箱内暂时存放,并于24小时内用完。造瘘口周围皮肤应保持清洁干燥,定时更换敷料,如有伤口或局部皮肤有红、肿、热、痛、渗液等立即报告医生给予处理。

●其他护理

○体位

患者全麻术后,取去枕平卧位,6小时后生命体征平稳后给予靠枕头或是抬高床头30°~40°半卧位,利于血液循环,并增加肺通气量;利于腹腔引流,减轻腹部张力,减少患者的疼痛及伤口缝线张力,有利于伤口的愈合;还可使腹部渗出液流向盆腔以利于引流,避免形成膈下脓肿;减轻中毒症状;减少有害物质的吸收。

○管道护理

患者术后留置管道多,护理时应注意妥善固定管道,保持管道通畅,监测管道外露长度,严格交接班;告知患者管道的注意事项,更换体位或者翻身时应防止管道牵拉、拖拽、打折、脱管等意外发生;定期更换伤口敷料。

○并发症的观察及护理

患者在治疗过程中出现了腹胀、低血糖、误吸。

护理要点:①胃肠道症状:腹胀、腹泻、恶心、呕吐、消化道出血、胃潴留是肠内营养常见并发症,与输注营养液的温度、速度、浓度及剂型的选择不当和营养液被污染有关。应严格控制营养液输注的浓度、速度、温度。营养液的温度用加温器控制在38℃左右,避免过冷食物刺激造成肠蠕动亢进,引起痉挛性腹泻或腹痛。注意观察呕吐物的内容、颜色、量。准确记录肛门排气、排便的时间以及大便的颜色、性状及量。该患者有腹胀情况的出现,经减慢滴速、降低浓度、加用胃动力药、加热输入后症状消失。

②血糖紊乱、水电解质失衡:在实施肠内、外营养支持过程中,应避免突然停用,以免发生低血糖。及时检测血糖变化,给予处理,防止血糖紊乱。发生水电解质紊乱多是由于肠内营养液摄入不足及腹泻引起,应准确记录24小时尿量与胃肠道丢失量,严密观察血、尿电解质变化。该患者发生低钾血症,经及时补充电解质及肠内、外营养后,患者水电解质维持平衡。

③预防误吸:a、保持胃管位置:对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位,防止反流而误吸。b、测量胃内残余液量:在输注营养液过程中,每4小时抽吸1次胃内残余量,如大于ml应暂停输注。c、观察及处理:一旦出现呛咳、咳出营养液样物,发憋或呼吸急促,即可确定为误吸,鼓励病人咳嗽或吸出,必要时经气管镜清除吸入物。该患者在治疗期间出现误吸,及时发现后给予患者变换体位、咳嗽、吸痰管吸出异物、抗感染治疗后好转。

○心理护理:在采取营养支持治疗前向家属和患者详细介绍了肠内、外营养液的优点,介绍治疗成功的典型病例,以增强患者的信心。进行肠内、外营养液前,向患者和家属详细讲解肠内、外营养制剂的种类、特点、作用、输注方法及在应用过程中可能出现的并发症及应对方法,解答患者和家属提出的疑问。在应用过程中经常巡视患者,认真听取患者主诉,及时处理出现的问题,提高患者的安全感。

○加强基础护理:患者长期卧床,营养低于机体需要量,体质弱,管道多,在护理过程中特别注意口腔护理、皮肤护理。患者卧气垫床,建立翻身卡,前期病人病情重,每2h翻身一次,后期病情比较平稳,教会病人桥式运动、踝泵运动、深呼吸、咳嗽训练,防止发生血栓、压疮及肺部感染。

该患者因高处坠落致严重多发伤病情危重,行复杂腹腔手术后,护理工作繁杂,患者恢复时间长。考虑到患者存在腹腔严重受损、行手术后留置引流管较多、营养状况差等情况,采用肠内外营养相结合、消化液回输的营养支持疗法,可以很好地改善患者的营养状况,促进患者的康复,减少患者的经济负担,减轻了患者的痛苦,挽救了患者的生命,值得大家借鉴。

来源:现代护理报

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