经验分享腹腔镜胰十二指肠切除术治疗远

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导·读

远端胆管癌是指原发肿瘤起源于胆囊管与胆总管汇合部到Vater壶腹部之间的胆管恶性肿瘤，占所有胆管癌的20%~40%。本文中，南京大医院仇毓东教授通过对既往文献进行综述并结合诊疗经验，就腹腔镜胰十二指肠切除术（Laparoscopicpancreatoduodenectomy,LPD）治疗远端胆管癌的手术指征、术前准备、操作流程及病理分析等问题作简要阐述。

01手术指征

远端胆管癌患者实施LPD时需排除以下情况：（1）术前分期T4、N2或M1；（2）腹腔主要血管侵犯或需行血管重建；（3）明显腰背疼痛、神经浸润不能排除；（4）肿瘤边界不清，需多次行术中快速冰冻病理切片检查；（5）体力状况、心肺功能不耐受；（6）严重肥胖（男性BMI30kg/m2，女性BMI35kg/m2）；（7）术区严重粘连或炎症等。另外，术前与患者及家属充分沟通，交代LPD的利弊，得到患者及家属的认可也非常重要。

02术前胆管引流指征及方式

对于远端胆管癌伴梗阻拟行LPD治疗的患者术前不推荐常规行胆管引流，但对于经过详细的影像学评估及多学科讨论后筛选出的术前胆管引流潜在受益者，推荐行术前胆管引流，主要包括：（1）胆管梗阻时间长（4周）或存在胆管炎表现的患者；（2）具有手术切除可能但暂时无法进行手术的患者，如合并肾功能不全和营养不良，需进行术前支持治疗的患者；（3）虽然符合腹腔镜手术要求，但近端胆管切缘可能阳性需要行联合肝脏切除可能的患者。关于引流方式，对于适合行LPD者可选择经皮经肝胆管引流术，以减轻局部组织水肿，减少感染发生率。对于严重黄疸合并营养不良，术前引流时间长（5周）者也可选择内镜入路，包括内镜逆行胰胆管引流术或超声内镜引导下胆管引流术。

03术前三维重建的价值

人体腹腔血管系统错综复杂，变异十分常见。胰腺是腹膜后器官，其与肠系膜血管、腹腔干血管关系密切，在行胰十二指肠切除术时需充分考虑有无血管变异及其与肿瘤的解剖关系。同时，腹腔镜手术与开放手术相比，暴露费时费力，腔镜下器官三维关系不同于开放直视，这是LPD技术难点之一。在实施LPD前，精细的评估和手术规划显得尤为重要。

在肿瘤有可切除性的情况下，术前清晰的腹腔血管三维重建让任何血管变异的远端胆管癌行LPD治疗成为可能。但对特定的血管变异者实施LPD时需格外谨慎，因为常规手术入路极易损伤变异血管。这些血管变异主要包括：（1）替代肝右动脉起源于肠系膜上动脉；（2）副肝右动脉起源于肠系膜上动脉；（3）肝总动脉来源于肠系膜上动脉；（4）肝总动脉来源于胃左动脉，肝内动脉与胰十二指肠动脉存在肝-胰交通支。除了识别变异血管，三维重建还有利于手术入路的设计，明确肿瘤与血管关系，提高手术R0切除率。

04LPD操作流程

针对远端胆管癌淋巴结转移、神经浸润及脉管浸润发生率高等生物学特点，可利用腹腔镜优势，采用“en-block”流程实施手术，简单概述为：（1）前入路，清扫第5、6组淋巴结，离断胃窦；（2）上入路，清扫第8a、12a组淋巴结、离断胃十二指肠动脉；（3）右后入路，大Kocker切口，活检第16b1组淋巴结，清扫第8p、12p、13组淋巴结；（4）钩突入路，离断胰颈及钩突，清扫第17、14ab及神经丛第Ⅰ、Ⅱ部淋巴结；（5）切除胆囊和肝外胆管，清扫第12b、12c组淋巴结。该手术流程将LPD手术模块化，具有可操作性强、减少术区暴露的调整、缩短手术时间、提高手术安全性、淋巴结清扫彻底、有利于肿瘤根治等优点。

胰肠重建时，胰腺质地硬、胰管直径≥3mm者采用胰腺导管对空肠黏膜吻合技术，4-0Prolene线行胰腺前后壁与空肠浆膜连续缝合，胰腺导管与空肠黏膜6-0PDS线间断缝合；胰腺质地软或胰管直径3mm者采用“套入式”吻合技术。胆肠重建多选择4-0PDS线前后壁连续缝合。

05病理分析

胰十二指肠切除标本病理分析的主要目的是通过评估肿瘤病理分型、分化程度、大小、淋巴结转移等状况来明确分期、指导治疗、判断预后。

病理分析需要外科医师和病理科医师共同完成，其主要内容包括肿瘤的定位、切缘的识别及染色、标本切片等，其中切缘的定义尤为重要，美国国立综合癌症网络指南建议需要单独标注和评估的切缘包括：（1）肠系膜上动脉切缘（腹膜后及钩突部）；（2）后切缘（钩突背侧）；（3）门静脉沟切缘；（4）胰腺离断切缘；（5）胆管切缘。

在组织切片时，不同中心或病理科医师有不同的喜好或经验，常用的切片方法包括：（1）横向切片（垂直于十二指肠水平部）；(2）双瓣或多瓣切片（沿胆管和胰管切开，再将每一半连续切片）；（3）纵向切片（垂直于胰管的连续切片）。其中瓣型切片很难提供肿瘤相对于标本的整体三维结构，但对于了解肿瘤和胆胰管的关系有独特优势；纵行切片操作简单，但在十二指肠部分切片困难，由于组织扭曲，无法准确判断肿瘤与壶腹及胆胰管合流区的关系；横向切片与CT扫描图像较一致，通过大量（12层）的薄片分析，可较好地评估肿瘤各切缘，得到越来越多的使用。

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Trista

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