内镜吻合夹技术在胃瘘中的应用

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中华消化内镜杂志,,37(04)陈军,张娟娟,刁艳青,等.摘要

目的

探讨内镜吻合夹(over-the-scopeclip，OTSC)技术在胃瘘患者中的应用疗效。

方法

回顾性分析年10月—年1医院普通外科使用OTSC治疗的12例胃瘘患者的临床资料，所有患者瘘口充分控制后实施治疗。

结果

患者中男8例，女4例，年龄(52.5±13.9)岁，共实施15次OTSC治疗，均操作成功。5例患者1周后复查造影，瘘口完全愈合；5例患者1周后造影局部少许渗漏，给予纤维蛋白胶封堵后取得瘘口自愈；2例袖状胃切除术后患者未能取得成功，后又分别行1次及2次OTSC夹闭，仍未获得胃瘘治愈，最终行手术治愈。

结论

OTSC是治疗胃瘘的一种有效手段，充分控制瘘口周围的感染后早期使用可提高OTSC成功率，局部瘢痕化、黏膜外翻则会影响OTSC治疗效果。

消化道瘘是一种临床常见且严重的外科并发症，花费多、治疗时间长、死亡率高。随着现代诊疗技术的发展，消化道瘘的治疗手段也逐渐多样化，特别是经内镜治疗技术的发展，如内镜下胶堵、真空负压吸引，特别是内镜吻合夹(over-the-scopeclip，OTSC)技术的发展正逐渐改变一些消化道瘘患者的治疗和转归[1,2]。我科每年收治余例次各种消化道瘘患者，年逐渐开始使用OTSC，现将我们在胃瘘治疗中使用OTSC的经验总结报道如下。

一、资料与方法

1．临床资料：

年10月至年1月，我科共行OTSC治疗患者49例，其中胃瘘患者12例，男8例、女4例，年龄(52.5±13.9)岁。患者中肿瘤相关手术者7例，包括食管癌术后食管残胃吻合口瘘2例、胃间质瘤胃部分切除术后胃瘘2例、胃癌根治术后胃空肠吻合口瘘2例、胰头癌胰十二指肠切除术后胃空肠吻合口瘘1例；良性疾病患者5例，包括袖状胃切除术后胃瘘2例、胰腺炎治疗后2例、胆道多次术后胃大部切除术后胃瘘1例。

2．OTSC治疗前准备：

患者瘘处均予充分引流，OTSC前行胸腹部CT、窦道造影等检查排除局部脓肿或脓腔，局部瘘口直径2cm，且瘘的远近端无梗阻等影响瘘愈合的情况[2]。

3．OTSC操作：

患者均先行胃镜检查，去除瘘口异物、炎性增生息肉及线结等影响愈合的因素(图1)；然后用氩离子凝固术(argonplasmacoagulation，APC)电凝灼烧瘘口周围黏膜，去除瘘口黏膜瘢痕化状态(图2)，体外注射亚甲蓝观察内镜下瘘的情况。OTSC装置安装后，再行胃镜，施夹帽正对瘘口，将瘘口完整吸入施夹帽内，必要时通过双臂钳辅助，周围组织吸取满意后，通过控制手轮释放吻合夹，夹闭瘘口(图3)。之后体外注射亚甲蓝，瘘口无流出则提示夹闭成功。

图1胃镜下可见胃部瘘口及异物

图2胃镜下予黏膜清创治疗

图3内镜吻合夹(OTSC)夹闭瘘口

图4内镜吻合夹治疗后，造影示瘘口愈合，造影剂无外溢

4．术后随访：

OTSC夹闭后1周行口服泛影葡胺造影观察局部有无造影剂外溢(图4)，同时腹部平片观察吻合夹位置。

二、结果

12例患者共行15次OTSC夹闭术，操作均成功，5例1周后复查造影，瘘口完全愈合，另5例1周后造影局部少许渗漏，给予纤维蛋白胶封堵后瘘口自愈。2例袖状胃切除术后患者瘘口未能自愈，后又分别行1次及2次OTSC夹闭，瘘口仍未自愈，终予手术治愈。

讨论

Kischniak等[3,4]于年首先报道了临床使用OTSC的经验。OTSC金属夹系统相对于传统的金属夹而言，具有较长的翼展，因此能够咬合更多的局部组织，夹闭力度也更强，可实现闭合消化道全层的目的，使内镜操作能够达到类似于手术缝合的效果。因此，OTSC逐渐被内镜医生所接受并逐步广泛应用于消化道穿孔、溃疡出血、瘘等疾病的治疗[5,6,7,8]。

胃瘘是消化道瘘的一种常见类型，可见于胰腺炎治疗后、袖状胃切除术后、胃局部切除及胃肿瘤术后患者。既往胃瘘患者治疗周期较长，局部瘘口炎症、水肿及瘢痕化较重，它的病理生理改变与急性胃穿孔存在显著的差别，往往需要再次手术切除。而随着OTSC应用的发展，人们发现OTSC在胃瘘治疗中存在显著的优势。我们治疗的疗效较好，可能原因如下，首先胃腔较大，内镜在胃腔内有足够的操作空间，能够比较顺利的行各种操作；其次，胃的位置相对比较固定，术后虽然存在局部粘连，但胃的整体解剖部位仍较术前大体相似，操作上的陌生感及不确定性较少。

减肥手术袖状胃切除术在国内外已开展得较为广泛，袖状胃切除术后患者出现胃瘘的概率为0.5%～7.0%，处理较为棘手，OTSC可能是目前一个比较好的治疗选择。Keren等[9]研究发现，OTSC治疗袖状胃切除术后胃瘘，26例患者中21例(80.76%)获得成功，早期确诊、早期使用OTSC治疗效果较好；同时高位胃体的胃瘘治疗效果较低位胃体的胃瘘好，但部位对治疗效果的影响，具体原因仍需进一步探讨。

Haito-Chavez等[10]多中心研究表明，在穿孔、渗漏及瘘的患者中使用OTSC治疗，治愈率分别为90.0%、73.3%、42.9%，差异有统计学意义，出现消化道瘘的患者，瘘口周围上皮化是治疗失败的一个重要的因素。他们还研究发现，OTSC早期治疗成功率较高，而作为后期补救，则成功率显著降低(OR＝3.10，P＝0.)；如果病变存在时间较长(如超过30d)，则治疗效果显著下降。因此瘘的早期即使用OTSC夹闭瘘口可能会提高治疗效果。Kobara等[11]对9年共例OTSC病例分析亦发现，消化道瘘相对于出血、穿孔的等疾病而言，治疗效果相对较差。早期使用、局部瘢痕化轻微及1cm瘘口是取得较好治疗效果的关键。

我们治疗的病例中，有2例为袖状胃切除术后患者，分别经过2次及3次的OTSC治疗，均未获得较良好的效果，分析可能的原因：患者均为胃体中下段瘘，且入院治疗胃瘘均在瘘发生后1年以上，虽经积极处理后瘘口感染得到控制，但局部胃黏膜呈外翻状态，瘢痕化明显；在OTSC治疗前虽均行黏膜清创，但使用OTSC时，局部组织吸入施夹帽仍较困难；OTSC成功释放后，组织愈合不佳，导致瘘口自愈失败。

综上所述，OTSC是治疗胃瘘的一种有效手段，充分控制瘘口周围的感染后早期使用可提高OTSC成功率，局部瘢痕化、黏膜外翻则会影响OTSC治疗效果。

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