肠内营养指南

营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteralnutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteralnutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。

为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。

肠内营养指南

一、适应证

1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；

2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；

3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；

4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；

5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；

6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等；

7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等；

8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段；

9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠10cm以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；

10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等；

11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者；

12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等；

13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。

二、禁忌证

1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；

2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻；

3、短肠综合征早期；

4、高流量空肠瘘；

5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎；

6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况；

7、急性胰腺炎初期；

8、3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。

三、并发症

（一）胃肠并发症

1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液，高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等，特别是要素膳的口感差。可按上述病因，作相应处理，要素膳推荐使用管喂营养，不宜让患者直接口服；

2、腹泻：主要原因有肠腔内渗透负荷过重、小肠对脂肪不耐受、乳糖不耐受、营养液被病菌污染、营养液温度过低、低蛋白血症等；

3、便秘：原因有脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。

（二）代谢性并发症

1、水代谢异常：最常见的是高渗性脱水，心、肾及肝功能不全时可发生水潴留；

2、糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。低血糖症多发生于长期应用要素膳而突然停止的患者；

3、电解质和微量元素异常：常见的有血钾过高、血钠过低，其他情况较为少见；

4、肝功能异常：与肠外营养相比，肠内营养治疗引起肝功能损害的比例很低，临床上可表现为肝脏有关酶指标升高，呈非特异性，可能为营养液中氨基酸进入肝内分解后产生的毒性作用，也可能是由于大量营养液吸收入肝，激发肝内酶系统新的活性增强所致；

5、维生素缺乏：长期使用低脂的营养液配方，易发生必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏。其他如生物素有时也有缺乏的表现。

（三）机械性并发症

导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。主要有喂养管梗阻、鼻胃管溃疡等。

对于健康知识缺乏患者，对其精神心理因素也应给予足够的重视。实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法。实施过程中经常与患者沟通，了解心理生理反应，给予心理支持。

（四）染性并发症

主要由于营养液的误吸引起的吸人性肺炎和营养液污染所致的感染。

四、注意事项

1、选择恰当：正确估算患者营养需要量，选择合适的肠内营养设备、喂养途径及给予方式；

2、细心观察：对老人、儿童和体弱患者，滴注时要注意胃肠是否通畅，是否有胃潴留，以免引起食物反流，导致吸人性肺炎；

3、适当体位：胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30°仰卧位以防反流或误吸，输注结束后应维持此体位30min；

4、管道通畅：每次管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗，保持管道通畅；

保证营养液合适温度，夏季室温下直接输入，冬季可用热水袋置于管周，以提高液体的温度。

5、加强护理：准确记录出入水量，观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等症状，及体征；

6、温度适宜：营养液温度为37～42℃，过冷或过热均会引起患者不适，以接近体温为宜；

7、渐增浓度：营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度，以防止腹胀、腹泻等消化系症状出现；浓度可从5%开始，逐渐增加至25%，最高可达3O%；

8、注意速度：注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加，使消化管有个适应过程。危重患者或老年患者宜选用蠕动泵控制速度，速度最好控制在～ml／h。不要均匀持续输入，应有间歇时间，给胃肠以休息；夜间患者入睡时最好停用。病情许可，可用重力滴注或注射器推注，推注每次以不超过ml为宜。推注时不宜过猛，以防反胃误吸或呕吐；

9、控制总量：成年患者每天至少kcal(m1)以上，最高可达ml。如患者已禁食2天以上，开始使用时可给1／3量，次日给1／2量，第3天给全量。也可根据患者反应，逐渐增加；

10、安全卫生：配制营养液时要保证卫生，输注前应检查营养液是否变质。配好的营养液应放在4℃冰箱中保存，保存期不超过24h；

11、保护胃肠：卧床、昏迷患者长期使用管喂饮食，特别是用要素膳，或不含食物纤维肠内营养制剂时，常有胃肠功能逐渐减退，表现为胃容量变小，进食少量营养液体即可发生呕吐，并有结肠功能减退。可以选用含有食物纤维的大分子营养制剂量，以保护胃消化功能；或是给予短链脂肪酸口服或作保留灌肠，以维护结肠功能；

12、防止便秘：长期使用不含食物纤维的营养制剂，很容易发生便秘。可选用含食物纤维营养制剂，增加粪便体积，或是给予短链脂肪酸，以增强结肠的运动功能。