胃及十二指肠的影像学变现

一．检查技术X线检查X线平片：用于立位片观察膈下游离气体诊断胃十二指肠穿孔。造影检查：现多用气钡双重对比造影法。先口服产气粉使胃充气扩张，然后吞咽少量钡剂并请病人翻身使钡剂均匀涂布在粘膜表面以显示内腔表面的细微结构。在透视的同时摄取必要的点片，这是双对比相。其后再嘱病人喝下较多的钡剂填充胃腔，透视、摄片获得充盈相。胃肠道钡剂造影应注意以下三点：（1）透视与照片结合；（2）形态与功能并重；（3）适当加压以了解胃肠道不同充盈状态的表现。辅助药物的应用：抗胆碱药如盐酸山莨菪碱可松弛平滑肌、降低胃肠道张力，有利于显示胃肠道粘膜面的细微结构及微小病变，也可用以帮助鉴别胃肠道狭窄是痉挛性还是器质性。肌肉注射新斯的明或口服胃复安（灭吐灵）可以增强胃肠道张力、促进蠕动、加快钡剂排空。在小肠检查时可用较短的时间观察全部小肠。（二）CT检查应常规作空腹准备，检查前口服对比剂（1-3%的泛影葡胺）或清水-ml，使胃充分扩张。取仰卧位连续扫描。（三）MRI检查空腹准备，口服等渗甘露醇或清水-ml，作T1WI增强扫描及T2WI扫描。（四）超声检查普通经腹壁超声检查前需空腹准备，检查前饮水-ml，必要时口服胃肠超声对比剂-ml。超声内镜检查：（EUS）：检查方法与胃镜相同。超声与内镜相结合，可同时观察胃内、胃壁各层结构及胃周围淋巴结。二.影像观察与分析(一)X线气钡双重对比造影：正常表现：胃分为胃底、胃体、胃窦三部分及胃小弯和胃大弯。贲门入口水平线以上的胃腔称胃底，胃底立位含气时又称胃泡。胃小弯弯曲处为角切迹，角切迹与胃大弯最下一点连线以远的胃腔称胃窦；此连线与胃底之间的胃腔则称胃体。幽门为长约5mm的短管，宽度随括约肌收缩而异，将胃和十二指肠相连。胃的形状与体型、张力和神经功能状态有关。一般分为四种类型。牛角型胃，位置与张力均高，呈横位，上宽下窄，胃角不明显，多见于肥胖型人。钩型胃，位置与张力中等，胃角明显，胃下极大致位于髂嵴水平。长型胃，又名无力型胃，位置与张力均较低，胃腔上窄下宽如水袋状，胃下极常在髂嵴平面以下，多见于瘦长型人。瀑布型胃，胃底呈囊袋状向后倾，胃泡大，胃体小，张力高，钡先进入后倾的胃底，充满后再溢入胃底，犹如瀑布。胃的轮廓在胃小弯和胃大弯侧一般光滑整齐。胃底及胃体近侧大弯轮廓常呈锯齿状，系横．斜走行的粘膜皱襞所致。胃的粘膜像因皱襞间的沟内充钡，呈条纹状致密影，皱襞则为条状透明影。胃小弯的皱襞平行整齐，向大弯处逐渐变粗而成横向或斜行。胃底皱襞较粗而弯曲，略呈网状。胃窦粘膜皱襞主要与小弯平行，有时也可斜行。胃粘膜皱襞是可塑的，可以自行改变其形状。一般胃体部粘膜皱襞的宽度不超过5mm。在胃双重造影片上，粘膜皱襞可被展平。胃的蠕动由胃体上部开始，有节律地向幽门方向推进，同时波形逐渐加深，一般同时可见到三个蠕动波。胃窦没有蠕动波，是整体向心性收缩，使胃窦呈一细管状，将钡剂排入十二指肠。片刻后胃窦又整体舒张，恢复原来状态。但不是每次胃窦收缩都有钡被排入十二指肠。胃的排空受胃张力、蠕动、幽门功能和精神状态等影响，一般于服钡后2-4小时排空。十二指肠全程呈C型，将胰头包绕其中。在描述时，将十二指肠全程称为十二指肠肠曲。一般分为球部、降部、水平部和升部。球部呈锥形，两缘对称，尖部指向右上后方，底部平整，球底两侧称为隐窝和穹窿，幽门开口于底部中央。约在第一腰椎水平肠管在球后处急转向下成为降部。降部位于第1-3腰椎的右缘，在第3腰椎平面肠管向左横行称为水平部；继而肠管转向左上行走成为升部。升部至第1-2腰椎左侧急转向前下续为空肠。球部轮廓光滑整齐，粘膜皱襞为纵行彼此平行的条纹。降部以下则与空肠相似，多呈羽毛状。球部的运动为整体性收缩，可一次将钡排入降部。降、升部的蠕动多呈波浪状向前推进。十二指肠正常时可有逆蠕动。异常表现：1.轮廓的改变（1）龛影：胃壁局限性溃疡形成的凹陷钡剂充盈，在切线位时呈局限性向胃轮廓外突出的钡影，称龛影；轴位观溃疡呈火山口状，钡剂填充溃疡内表现为类圆形钡斑。（2）充盈缺损：钡剂充盈胃轮廓时由于来自胃壁的肿块向腔内突出造成局部钡剂不能充盈。这时钡剂勾画的轮廓是肿块突向腔内的边缘。2.粘膜与粘膜皱襞的改变粘膜的异常表现对发现早期病变和鉴别诊断有重要意义。（1）粘膜破坏表现为粘膜皱襞消失，代之以杂乱不规则的钡影，大都由于恶性肿瘤侵蚀所致。粘膜破坏与正常粘膜皱襞常有明确的分界，造成粘膜皱襞中断的表现。（2）粘膜皱襞平坦表现为粘膜皱襞的条纹状影变得不明显，严重时可完全消失。造成这种表现的原因有二：一是粘膜与粘膜下层被恶性肿瘤浸润，其特点是形态较为固定而僵硬，与正常粘膜有明显的分界，常出现在肿瘤破坏区的周围。另一类是由于粘膜和粘膜下层的炎性水肿引起，与正常粘膜皱襞无锐利的分界而逐渐移行，常见于溃疡龛影的周围。（3）粘膜皱襞增宽和迂曲是由粘膜和粘膜下层的炎性浸润、肿胀和结缔组织增生引起，表现为透明条纹状影的增宽，也称为粘膜皱襞的肥厚和肥大，常伴有粘膜皱襞迂曲、紊乱，多见于慢性胃炎。粘膜下静脉曲张也常表现为粘膜皱襞的增宽和迂曲。（4）粘膜皱襞纠集表现为皱襞从四周向病变区集中，呈放射状。常由慢性溃疡产生纤维组织增生、瘢痕收缩而造成。有时硬癌（浸润型癌）的收缩作用也可造成类似的改变，但较僵硬且不均匀。3.功能性改变（1）张力的改变胃肠道的张力由神经系统调节和平衡。迷走神经兴奋使张力增高，交感神经兴奋或迷走神经麻痹使张力降低。张力高使管腔缩小，例如牛角胃；张力低则使管腔扩大、松弛，例如无力型胃。张力过低可出现胃下垂。痉挛是局部张力增高，多为暂时性。胃大小弯的痉挛表现为一个或多个深浅不一的凹陷，其边缘光滑。活动性胃小弯溃疡可在对侧胃大弯出现一痉挛切迹，呈手指状指向溃疡。胃窦痉挛表现为胃窦狭窄，但形状可变，胃壁柔软，使用解痉药可以消除，依此与胃癌鉴别。（2）蠕动的改变可为蠕动增加或减弱。肿瘤侵犯胃壁可使局部蠕动消失，浸润型胃癌所致的“革袋状胃”表现为整个胃僵硬、无蠕动。（3）运动力的改变运动力为胃肠道输送食物的能力具体表现在钡剂排空的时间。服钡后4小时胃尚未排空可认为胃运动力减低或胃排空延迟。（4）分泌功能的改变某些病变可引起分泌功能改变。胃分泌增加，空腹状态下胃液增多，称空腹滞留，表现为立位见胃内液面，服钡时见钡剂呈絮片状下降和不均匀分布。(二)CT和MRICT和MRI可以观察胃壁的厚度。胃壁的厚度因扩张程度而异。足量对比剂填充、胃充分扩张时正常胃壁的厚度不超5mm且整个胃壁均匀一致。胃肿瘤时可见胃壁局限性增厚甚至有肿块突入胃腔，良性肿瘤（例如胃平滑肌瘤）的边缘光滑，恶性肿瘤则表面不规则可伴有溃疡形成。CT和MRI还可了解腹腔淋巴结、肝脏有无转移，明确肿瘤分期。超声超声下正常胃壁的各层分层清楚，胃壁病变或肿块可被清楚显示。