仁济媒体王坚精准切除胆胰肿瘤

3月14日，《东方早报》第B10、11版“身体周刊”刊登了我院胆胰外科科主任王坚讲述精准切除胆胰肿瘤的报道，在此转载。

《东方早报》身体周刊记者：肖蓓

在所有恶性肿瘤中，胆道胰腺肿瘤可谓“名声在外”。孙中山先生因胆囊癌去世；香港艺人沈殿霞死于胆管癌；苹果创始人乔布斯则败给了胰腺神经内分泌癌。似乎面对这种“癌中之王”，无论你拥有多少资源和财富，都很难逃过死神之手。

胆道胰腺肿瘤的难治，在于肿瘤发现晚、手术切除率低以及对化疗不敏感。对于外科医生而言，胆胰手术实在是一个巨大的挑战。在手术之时，切除脏器多，手术时间长，并发症多且重，技术要求非一般的高。

难，并非不可能。上海交通大医院胆胰外科主任王坚教授用精准外科和微创理念来挑战胆胰外科的高难度手术，提高治愈率。用最合理的手术方案、最小的创伤，换取对患者最快、最好的治疗效果。

在王坚看来，“外科已经从经典外科向微创外科发展，从触觉外科向视觉外科发展，从传统外科向精准外科发展。医学模式也从生物医学模式，向生物、心理、社会医学模式发展。这就要求外科手术用最小的创伤侵袭，获得最大的病患康复。微创化是外科发展的趋势，有效性是外科的目标，安全性是外科的基石。”

挑战最难手术

胆道起于肝内胆管，终止于十二指肠，肝内外胆管就像一棵树，上连肝脏，扎根于十二指肠。肝胆胰是人体重要的消化器官，这里空间狭小、血管汇聚，手术技术要求非常高，其中肝门部和胆胰肠结合部手术更是高难度手术中的“王中王”。

王坚指着胆胰部位的解剖图解释说，“胆胰手术技术复杂，主刀医生必须熟练掌握血管技术、胃肠技术、肝脏技术、胰腺技术、微创技术和内镜技术。一个成功胆胰手术的标准，必须是术式合理、并发症少；操作精细、出血少；根治彻底，生存期长；保护器官，生活质量高；创伤小，恢复快。”

手术是治愈胆胰疾病的核心手段。王坚倡导通过精准外科理念，挑战胆胰外科的高难度手术，“精准外科理念，包括手术前对病人进行认真评估，根据病人情况、技术条件、治疗指南为病人制定最优化的个体化的手术方案；手术中运用先进的手术仪器和精准的操作技术，避免出现大出血、吻合口瘘等手术并发症；手术后的精细管理、及早发现和处理手术并发症，同时进行健康宣教，让患者认识疾病、掌握康复的知识，避免因误解造成医疗纠纷。通过精准外科理念，达到最佳方案、最低费用、最小创伤、最快康复的治疗目标。”

秉承精准外科的理念，王坚开展了肝胆胰领域一系列顶尖的高难度手术，如胰十二指肠联合半肝切除治疗晚期胆囊癌、保留十二指肠胰头切除治疗胰头良性肿瘤、全胰腺切除术、IV型肝门胆管癌根治术、十二指肠乳头肿瘤局部切除治疗壶腹区良恶性肿瘤、肝段切除治疗肝内胆管结石，联合腹腔干切除的胰体尾切除治疗晚期胰腺癌等。

同时，他在胆胰十二指肠结合部损伤和胆道感染的治疗两个领域进行了一系列临床研究，负责起草中华医学会胆道外科学组《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（版）》和《胆道损伤的诊治指南》中胆胰肠结合部损伤的编写。

肝门胆管癌，是体现胆胰外科最高水平的高难度手术。肝门部胆管癌也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。因其发生部位特殊，呈浸润性生长，而且与肝门部血管关系密切，手术切除有极大的困难。长期以来，肝门部胆管癌尤其是高位肝门胆管癌被认为是难以根治性切除的肿瘤。近二十年来，随着影像学和手术技术的进步，使肝门部胆管癌的诊断和治疗取得重大进步，手术切除率逐步提高，生存率明显改善。

要挑战就挑战最难的。受上海市科委课题资助，王坚带领胆胰外科开展肝门胆管癌手术可切除性与安全性评估的临床课题研究，通过精准的术前影像与肝功能评估，精细的手术操作如cusa刀切肝，在明显减少出血的情况下，显著提高了切除率，使许多原本无法手术的Ⅳ型肝门胆管癌患者也得到根治，挽救了一大批晚期肝门胆管癌患者的生命。最近又开展围肝门切除术和特殊肝段切除术治疗肝门胆管癌，大大减少了术后肝功能衰竭的发生，既提高了手术安全性又提高了根治性切除率。

胆胰肠结合部，由于解剖结构复杂而成为胆胰外科的又一难点。如何把肿瘤切除干净，又做到微创，王坚做了很多探索。传统的胰十二指肠切除手术往往要切除部分肝外胆管、胰头、胆囊、部分胃和十二指肠，手术切除范围大、手术创伤大、并发症多。将微创理念用于开腹手术，对于十二指肠乳头良性与低度恶性肿瘤，采用十二指肠乳头局部切除，胆管胰管重建吻合的方式，既切除了病灶，又保留了胆道、胰腺、胃和十二指肠的完整性，使手术创伤大为减小。

对于中晚期胆囊癌的诊治，通过术前多学科讨论制定合理的治疗方案，术中联合肝脏及多脏器切除技术、扩大的淋巴结清扫术，挽救了一批中晚期胆囊癌患者生命。曾有一名胆囊癌晚期患者，有数十年的胆囊结石病史，就诊时出现十二指肠梗阻致反复呕吐，肿瘤侵犯肝脏、胆总管、胃、十二指肠等，医院告知无法手术。胆胰外科联合影像科、消化科、病理科等进行术前多学科讨论，为患者施行了肝胰十二指肠联合切除术，整体切除了右半肝、胰头、十二指肠、胆管下段、胆囊及部分胃，达到了根治目的，术后患者顺利康复出院。

微创不只是创口小

随着腹腔镜、机器人手术技术的出现，微创已经成为外科手术的大趋势。很多人片面地认为微创就是“小切口”，而王坚对微创有着自己的理解。在他看来，外科的操作技术只是“术”，而合理的决策才是“道”。

周五上午10点半，医院手术室里，一个腹腔镜胆总管结石手术正在紧张进行中。患者是一位60多岁女性，在胆总管结石之外，还曾做过多次上腹部手术。准备工作做好后，主刀医生王坚在患者的肚皮上轻轻划下一个1厘米长的小口子，然后将腹腔镜插入探查，腹腔深处的情况通过显示屏一览无余。腹腔镜手术的切口只有四个小洞，所有器械操作都必须从四个小洞内进行，只见王坚一边盯着显示屏，一边双手操作着特制的腹腔镜器械，从小洞里一点点分离解剖。

由于患者曾经做过腹腔手术，腹内的脏器粘连十分严重，王坚小心翼翼地将粘连的组织一点点剥除。最终，在耐心的解剖分离后，胆囊与胆管逐渐显露。从显示屏中发现，患者胆囊炎症严重，巨大结石压迫胆总管形成Mirrizzi综合征，同时胆总管内结石已经将胆总管堵死，手术异常困难，王坚决定切除胆囊，取出胆总管结石，经过两个小时的奋战，手术终于成功结束。

对于这样的微创手术，王坚解释说，“微创并不等于小切口和美容手术。狭义的理解，微创是利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术。广义的理解，微创是用最小的手术创伤，使患者获得最快最好的身心健康，这里面也涉及精准外科的理念。”

他举了个例子，“微创不光是看手术切口大小，最重要的是采用合理的手术方式，用最小的创伤，给患者带来最快的康复。如果一味追求手术切口小，但是切除了不该切除的脏器、术中出血多、造成吻合口瘘等并发症，那就不能称为微创。如胰十二指肠切除手术，本身开放性手术就非常难，手术对于吻合要求非常高，术中如何控制出血，如何将胆肠、胰肠、胃肠吻合口做精细是手术成功的关键。

王坚领导下的胆胰外科，拥有国内一流的胆道微创技术，能熟练运用腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜对肝外胆道结石进行微创治疗，成功率在90%以上，能施行经皮经肝胆道穿刺（PTC）、逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）和经窦道胆道介入治疗，每年完成胆道微创治疗例，并已开展机器人和腹腔镜下胰十二指肠切除、胰体尾切除、脾切除、肝切除和腹壁疝修补。

王坚说，“我们现在胆道结石微创率达95%，胆总管结石大都可以运用腹腔镜手术，甚至以前开过上腹部手术的病人，也可以用腹腔镜手术解决。现在外面流行的ERCP，也就是胃十二指肠镜下取石手术，会破坏Oddi括约肌，手术以后易生胆管癌，从长远疗效来说，这其实不能算微创。所以，我们更注重腹腔镜技术，尽量保留Oddi括约肌这个人体重要解剖结构。”

手术即艺术品

医院胆胰外科有着悠久的历史和文化底蕴，最早由中国外科学奠基人之一——兰锡纯教授开创，历经邝耀麟教授、施维锦教授、吴志勇教授。

年，兰锡纯成功实施了中国第一例脾肾分流术，年首次开展oddi括约肌成形术。上世纪80年代，国内第一例PTC手术、国内第一个亚专业学科、第一个胆道疾病会诊中心都在这里诞生。年施维锦教授创办的《肝胆胰外科杂志》是国内该领域最早的专业杂志。

年10月，仁济胆胰外科正式建科，王坚教授任科主任。上任一年多来，仁济胆胰外科在医教研方面都得到了发展。比如腹腔镜胆囊日间手术，手术量全市最大；在住院天数、手术费用方面都是全市最低的，大大方便常见病的治疗。而对于疑难疾病，则通过精准外科的理念，提高治愈率。近年来，胆胰外科努力提高胆胰肿瘤的根治性切除率，降低死亡率和并发症率。目前，胆胰肿瘤的根治性切除率和胆胰肠结合部损伤治疗存活率处于国内先进水平，每年会诊处理来自全国的疑难病例余例，每年复杂肝胆胰肿瘤的治愈例数在例以上。

王坚说，“我们要把每一台手术都当作一件完美的艺术品来精雕细琢，不光要会做手术，还要总结提高，疑难病例和高难度的手术都要留档案，深入开展临床研究，这样才能不断提升手术质量和临床水平。”

作为中国历史悠久的胆胰外科，仁济胆胰外科一直致力于学术交流与推广。每年一次的“全国肝胆胰学术交流会”已连续举办了25届。近三年胆胰外科又成功主办了一系列国内和国际大型会议，吸引大批全国学员参加，扩大了医院胆胰外科在全国外科学术界的影响力。

背景介绍：

王坚，医院胆胰外科科主任，教授，博士生导师。目前担任中华医学会外科分会青年学组组长、中华医学会胆道外科学组委员、中华医学会数字医学分会青年委员、中国医师协会胆道外科委员会常委、上海医学会普外专业委员会委员、上海医学会胆道外科学组副组长、上海医学会疝与腹壁外科学组副组长、上海医学会肿瘤分会胆道学组组长、上海中西医结合学会外科分会副主任委员、上海中西医结合学会围手术学组委员、上海胆道疾病会诊中心副主任。

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