胰头占位性病变专题讨论第二部分
2021-7-7 来源：本站原创 浏览次数：次本文原载于《中华消化外科杂志》年第11期
胰头占位性病变的手术并发症
梁力建：治疗胰头占位性病变的手术方法繁多，不同手术方法可能有不同的各种并发症。因此，只要行手术治疗，必须要注意避免围手术期并发症的出现。规避手术并发症最主要的是尽可能做到手术前准确诊断并制订最合理的手术方案。术中临时改变手术计划往往导致准备不足，容易出现术前没有预料到的并发症。胰头的病变相当复杂，术者要加强对非肿瘤疾病的认识，在目前各种影像学检查对胰头病变的诊断率相当高，但是仍然有部分患者通过影像学检查不能做出诊断和鉴别。有报道显示：应用ＥＵＳ可鉴别２～３ｍｍ的病变性质。因此，穿刺活组织检查做出组织学诊断有极大的意义。ＣＴ或超声引导下穿刺活组织检查由于经皮途经、径路较长、通过组织器官较多，除了增加并发症以外，穿刺的准确性也受到影响。目前多提倡ＥＵＳ引导下的细针穿刺活组织检查。有研究结果表明：对直径＜３ｃｍ的肿块检查比超声引导下细针穿刺活组织检查或ＣＴ引导下细针穿刺活组织检查有更高的灵敏度和准确性。为提高阳性率，采用２２～２５Ｇ穿刺针，对肿块成垂直快速进针，应采集７针的标本，才能大大提高穿刺的阳性诊断率，假阳性率（２％）或假阴性率是相当低的。对胰头的囊性肿瘤，诊断更加困难，即使术前穿刺活组织检查，仍然难以得出正确诊断。只有在术中使用活组织检查针行多点、多针穿刺获取更多的组织以其行冷冻切片病理检查确诊。此外，超声和病理医师对取样及标本检查的解读经验可能影响检查结果，需要通过３０次的经验，内镜和病理医师才能明显克服学习曲线而使灵敏度明显增加。仍不能做出诊断，勉强切除部分肿块活组织检查是危险的，因为既可能不能获得诊断、也可能招致出血和胰液漏等并发症，此时仅能根据处理原则和经验做出判断和处理。
在决定要行切除手术以前，对患者情况、术者经验和围手术期的处理条件必须充分估计。必须做到下列工作：（１）医院的条件下，所能做的诊断检查已经进行还不能得出结论。（２）术者对胰头切除有足够的经验（个人每年应完成胰十二指肠手术１０例以上）。（３）患者身体条件能耐受手术。（４）医院具备对术后并发症处理的条件。（５）术中判断能达到根治性切除的目的。（６）根据术中检查情况，再次与患者家属沟通，取得谅解并再签署手术同意书。
除了术前和术中的诊断和决策外，术中细致的操作是应被特别强调的。除非术中得到组织学诊断，否则选择扩大的胰十二指肠手术是不适宜的，可能增加并发症的发生率。胰头手术最严重的并发症是术后大出血、消化道吻合口漏。除了医源性损伤外，术后大出血最常发生在胃十二指肠动脉或胃左动脉的近侧断端，术中用血管缝线认真缝合此部位能有效防止出血的发生。胰腺残端也需要细致缝合，因为胰腺断端一旦出血引起的消化道出血较难诊断和处理。牢靠的胰腺消化道吻合相信是每一位术者追求的目的，目前吻合方法上百种，且均有效果很好的报道，无论哪一种方法，术者最熟悉的就是最安全的选择，临时改变常规的操作往往不能获得预期的效果。
术后密切的观察能早期发现并发症并及时处理，常常可使并发症短时间治愈或减少并发症的危害。作为术者，必须熟悉术后可能出现的并发症，才能在术中就做出预防处理，也才能在术后患者细微变化的病情中诊察出并发症的发生，避免发展至严重并发症才处理。
别平、张雷达：胰十二指肠切除术过程复杂，术后有较高的并发症发生率，而如何减少其并发症，仍是困扰外科医师的现实问题。胰十二指肠切除术后并发症主要可归纳为出血、感染、吻合口漏、胃肠道功能紊乱四大类。这四类并发症的发生、发展、结局并非孤立，而是相辅相成；甚至可互为因果。而减少这些并发症的发生，需要在手术操作中注意以下几点：（１）血管外科技术：胰十二指肠切除术中需要处理多根血管，其中包括了肝总动脉胃十二指肠动脉系统、门静脉系统。血管外科技术的体现在胰十二指肠切除术中至关重要，不仅要求外科医师在血管的操作过程中保持轻柔，例如不能随意钳夹动脉壁，血管断端尽量采用缝扎，尤其动脉断端需要牢靠缝扎；在较为复杂的胰十二指肠切除术中，需要术者熟练掌握血管吻合技术，才能对受到肿瘤侵犯的血管进行准确可靠的切除重建。另一方面，术中控制出血、减少出血量对于术后的并发症发生率有着至关重要的影响。术中大出血往往来自于门静脉和（或）肠系膜上静脉及其属支，一旦发生出血，切忌盲目钳夹，应使用血管吻合带针线进行严密缝合；在怀疑有门静脉和（或）肠系膜上静脉侵犯的胰十二指肠切除术中，首先游离胰腺的上下端的门静脉和（或）肠系膜上静脉主干，甚至游离部分脾静脉，再处理病灶，这样，若发生血管撕裂导致的大出血，可及时阻断血管，控制出血。（２）分离及吻合技术：胰十二指肠切除术中需要涉及到多个管道系统的切除重建，对于胆管、胃肠道的吻合技术已较为成熟，值得一提的是胆肠吻合操作时，尽量靠近肝门部离断胆管，且不要过度游离胆管断端，才可以充分保证胆肠吻合口的血液供应，减少术后胆肠吻合口狭窄或胆肠吻合口漏的发生率；对于胰肠吻合来说，因为胰腺的特殊性以及胰液漏的较高发生率，胰肠吻合的方法改进较多，而无论采用何种胰肠吻合方法，都需要在具有丰富经验的医师操作或指导下，选择自己最熟悉吻合方式，才能充分保证胰肠吻合的可靠性。胰肠吻合的诀窍归纳起来就是：技术熟练、动作轻柔、吻合精准、同时保留足够的胰腺被膜以增加吻合的可靠性，保持胰腺断端良好的血供。（３）腹腔引流：在胰十二指肠切除术中引流显得尤为重要。尤其在规范化淋巴结清扫后，会出现多个医源性腔隙以及“血管骨骼化”而导致的血管裸露。而位于下腔静脉及主动脉之间的腔隙、小网膜囊底部的腔隙则因为是“最低位”而成为各种渗液极易聚积的地方。虽少量的胰液渗漏不可避免，而上述两个腔隙中，则存在了较多的骨骼化血管、例如肝总动脉、胃十二指肠动脉残端、肠系膜上动脉等，所以，上面３个动脉极易被少量的胰液腐蚀破裂，特别在掺杂了腹腔局部感染的因素以后，因血管腐蚀而导致的术后腹腔出血率则会大大增加。因此，常规采用双套管引流，必要时可以及时行腹腔冲洗和负压吸引，稀释胰液及感染渗液，从而避免血管腐蚀出血的发生。
胰十二指肠切除术难度高，术后并发症发生率居高不下，近年来国内外文献报道的并发症发生率可达３５％～４０％。但是很多并发症与术前准备、手术中的操作息息相关。所以在术前、术中的相关处理，也成为降低胰十二指肠切除术并发症发生率的重要一环，不容忽视。
医患沟通对术者决策的影响
姜洪池、林汉：在外科的临床实践中，无论怎样地去强调和遵循手术指征的原则，都不为过。原因是：手术适应证如果未能严格把握，可能酿成诸多恶果，虽然不除外个别情况下其结果可能是满意的。那么，除了手术指征之外，是否还有些问题需要考虑？
首先，除了手术指征之外，要考虑到手术耐受性、安全性及远期生存。对于胰头癌已经发生梗阻性黄疸的患者，是根治性胰十二指肠切除，抑或ＰＴＣＤ、ＥＮＢＤ，还是胆肠吻合内引流，需综合考虑，实事求是、科学的评估患者对手术的耐受性。如果单纯从影像学角度、局部可切除性角度、手术的难易角度是远远不够的。漂亮的手术，精美的录像展示，赞不绝口的羡慕，但其结果是围手术期并发症出血甚至死亡，其意义何在？显然，“安全高于一切，效果大于一切”，是应该反复提醒和切实铭记的。
其次，除了手术指征之外，要考虑到家属的意愿、社会经济状况。与患者的治愈、生存、健康、长寿的期望相比，医疗技术、疾病的认识、征服病魔的能力，尤其是对胰腺癌的远期生存的实质性进步，显得有很大的差距和局限性。即便腰缠万贯、位高权重、社会名流，在胰腺癌面前，也同样显得十分苍白无力，此类例子举不胜举。多少遗憾与感叹、多少外科医师乐此不疲的潜心研究，甚至终生努力竞折腰，其５年以上远期生存的有限比例，是何等不对应、不公平的回报。这就需要医师如实告知患者与真诚医患沟通。否则，术后结果与患者始料未及的意愿差距太大，又“人财两空”，就会出现纠纷。所以，如实告知、真诚沟通是重要的，如能接受赞同“延长生存时间———不在乎多长，提高生命质量———不在乎多少”这一原则，事情就好办多了。但是切记：沟通签字进行的天衣无缝也不是万能的。有少数确系存在的不近情理的患者，仍然有因结局不好出现“反戈一击”鸡蛋里挑骨头的可能性。如有此迹象提示，要注意具有法律效应的公证。
还有，除了手术指征之外，要考虑到医师经验、技术水平、医院的条件。手术指征是建立在循证医学的基础上，是客观的。但是，循证医学也不是百分之百没有偏倚的。临床实践数十年的任何一位外科医师，都会记起和举出例证，没有循证医学的证据支持，凭医师经验确立的诊断和手术治疗，却得到印证诊断正确、抉择正确、治疗正确。显而易见，循证医学与医师经验都是很重要的。除此之外，医院的综合情况也应属考虑之列，下面一真实情况足以说明这一问题。医院同期行２３例因胰头癌胰十二指肠切除术，围手术期死亡６例，死亡例数之高引起重视，死亡原因讨论结果：手术指征具备，但有不同的死亡原因或问题：（１）手术难度估计不足，手术时间太长（时间为９．５ｈ），术后出现出血、胰瘘、感染三大并发症。（２）术中肠系膜上静脉部分切除，人造血管植换，术后发生肾衰竭、ＤＩＣ。（３）术后出血，一再保守未及时手术止血。（４）有４例患者不是由专科医师施行手术，术后恢复极不顺利。（５）由专科医师手术的，但是属于外请医师，术后未得到及时正确地处理，有再请示之意，但手术医师已在飞机上。血的教训，术后死亡的代价是惨重的。留下的思考是刻骨铭心的，手术的确立、术式的选择由多因素决定。
刘正才、窦科峰（医院肝胆胰脾外科）：胰头占位性病变包括肿瘤性及炎性病变，病变的性质多数情况下术前可以明确。但是，对于部分不典型患者，即使进行详尽的辅助检查，仍难以定论，甚至在术后还诊断不明确。由于胰十二指肠切除术过程复杂，创伤较大，术后并发症多，贸然施行，风险很高。此类患者，术前决断困难、术中进退两难、术后沟通更难。如何决策治疗方式，仍然困扰着外科医师，特别是在目前较为严峻的医疗环境下，如何与患者及家属进行有效沟通，妥善处理这一复杂问题，值得进一步思考和探索。
（１）对患者在决定手术前应尽量完善检查。对不典型胰部占位病变，应尽最大可能收集患者影像学、血清标志物以及组织病理学证据，为自己进行医患沟通、制订治疗方案做好充分的准备。不过术前检查也不是做得越多越好，需要因人而异，结合患者的经济能力以及相关学科的特长制订检查方案。一般来说胰腺ＣＴ增强扫描、ＣＡ１９９、ＣＥＡ等血清标志物检查是必须检查的项目。由于医学的局限性，术前病理学检查很难实施，可以采取术前Ｂ超引导下穿刺活组织检查，或ＥＵＳ穿刺活组织检查等手段，但由于取材部位、取材太少及取材本身有一定风险而导致“假阴性”的存在。甚至术中活组织检查依然得不到准确的结果。这是技术层面难以避免的问题，术前要向患者家属明确告知。ＰＥＴ-ＣＴ对于鉴别诊断有一定的帮助，但也不能绝对依赖ＰＥＴ-ＣＴ，可根据患者的经济能力选择性应用。目前还没有哪种检查能做到既灵敏又准确，任何一种检查结果都要与其他临床资料一起综合判断才能尽可能的判断病变性质。此外，针对这类患者，笔者都要进行科室内讨论，甚至邀请超声科、放射科、病理科等相关学科集体会诊，必要时邀请患者家属旁听会诊讨论。
（２）有经验的上级医师专人负责谈话沟通。在目前的医疗环境中，人文关怀是必需，而且还是需要加强的。无论是术前还是术中都应多次与患者及家属做好充分的沟通，尽可能的取得家属的理解、支持、信任，以使后续工作能够顺利开展。在此过程中，由有丰富经验的高年资、有耐心、亲和力强的临床医师亲自沟通尤为重要。有经验的上级医师会对患者及家属“察言观色”，可了解患者及家属的社会背景、思想动态等，做到心中有数。专人负责，也可避免多人说法不一而让患者无所适从。沟通的重点应放在胰腺炎性病变为何要做胰十二指肠切除术方面。要让患者及家属充分了解到包括肿块型慢性胰腺炎在内的部分良性病本身也是癌前病变，为避免癌变而实施手术，这样即便术后病理证实为“胰腺炎”时，患方也容易接受。需要格外强调的是，胰十二指肠切除术是目前肝胆外科仅次于肝移植的最大手术，一定要让患者，尤其家属详细了解术中和术后可能出现的并发症，做到充分的知情同意。
（３）决定手术时不仅忠于手术指征及方式，更要考虑患者经济、家庭等社会背景。对术中仍不能确诊的患者，手术方式的选择也是长期困扰临床医师的一个难题，最终采纳标准的胰十二指肠切除术还是保留十二指肠的胰头区域性切除术，目前国内外尚未达成共识。建议术者采用自己最熟悉、最擅长、最有把握的操作，最大限度地将并发症发生率控制在最低。就笔者的经验，如果术中快速病理检查仍不能确诊时，笔者建议在综合判断倾向于“胰腺癌”时推荐行标准的胰十二指肠切除术，但应在术中详细告知家属病理诊断、临床判断及手术建议，请家属酌情最后选择并签署意见。若履行详细的知情同意后，由于文化差异、经济条件、家属之间矛盾等导致医患双方对诊断与治疗仍有不同理解时，临床医师必须谨慎行事，不应强求患者同意手术治疗，特别是对于高危患者、年轻患者以及期望值过高的患者及家属尤需注意。另外，当患者年龄偏大且恶性占位性病变可能性较小时，此时按“胰腺癌”的思维诊断和治疗，更是要极其慎重。需要指出的是，不管何种形式的沟通，患者的生命质量都是最需要考虑的一个方面。
总之，一定要做到：术前，根据检查沟通；术中，根据所见再沟通；术后，病情变化随时沟通。只有这样，才能搞好医患关系，做到医患双方都满意。
孙诚谊：胰头占位性病变根据病变的来源和成因，可分为肿瘤性、炎性和异位组织病变三大类，虽然目前各种影像学手段及实验室检查日趋丰富，但不典型的胰头占位患者术前仍难以鉴别。通过术前、术中的活组织检查获取病理诊断是可靠的选择，但因其有假阴性的可能，故也具有一定的局限性。目前国内外已有多部胰腺疾病诊断和治疗指南或共识发表，但其指导性和可操作性仍值得商榷。由于胰十二指肠切除术过程复杂，术后并发症发生率较高且手术费用昂贵，故对于不典型胰头占位性病变的患者，如何通过良好有效的医患沟通决策其手术方式，仍是困扰外科医师的一个难题。
（１）入院沟通：随着医学知识的普及和健康意识的提高，人们对胰腺疾病有了更多的了解和认识，但由于国情、地区情况的不同及患者文化、社会背景的差异，医师在给不同的胰头占位性病变患者制订诊断与治疗方案时需要充分尊重各个患者的意愿，从患者的角度出发，换位思考，充分交流，取得患者足够的理解与信任，从而制订出一套有针对性的诊断与治疗计划。主管医师在患者入院后，首先应仔细询问其病史并对其进行系统的体格检查，然后认真阅读患者已有的检查资料，如Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ等检查，经综合分析后对患者疾病的诊断、治疗及预后作出初步评估并根据具体情况及时向患者或其家属交代病情：首先是对患者病情的初步诊断及鉴别诊断；其次是患者还需进一步完善的相关检查（如增强ＣＴ，ＰＥＴ-ＣＴ，胰腺穿刺活组织检查术等），如有必要手术的患者，还需要告知其手术治疗方案及术前准备的注意事项等。大部分胰头占位的患者及其家属都希望能够尽早得到手术治疗，但是主管医师应该耐心向患者解释清楚其手术的风险性以及术前准备的重要性，取得患者的积极配合。
（２）术前沟通：术前沟通是医患沟通的重要环节，主管医师在患者手术前应向其本人及家属说明手术的必要性、预定的手术方案、术中可能出现的意外及术后的并发症。但向患者或家属交代手术相
随着当代医学的不断发展，患者对临床手术决策的影响正逐步引起临床工作者的广泛
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