关键又危险的十二指肠实例介绍治疗方案
2017-9-21 来源：本站原创 浏览次数：次为啥说十二指肠是消化道的“七寸”？
十二指肠是消化道中最关键的一段，是消化吸收功能的起始段。食物经过胃的研磨和预处理，进入十二指肠开始深加工和吸收。这一段也消化道最复杂的一段。这里有胆管和胰管向内汇合，有消化道主血管从外表跨越。它还是耐受性最强的一段，一方面它要抵抗胃酸的刺激，同时还要接受强力消化液--胰液和胆汁的侵蚀。
十二指肠会生些啥病？
十二指肠最常见的疾病是消化溃疡，胃酸的腐蚀是关键的内在原因，而熬夜、吸烟、饮酒等不良生活习惯是重要的诱发因素。自从有了强力抑酸药物后，消化性溃疡再也不需要切胃治疗了。药物特别是用于抗风湿、止痛、抗血小板凝聚的药物例如阿司匹林、消炎痛等，也容易引起十二指肠溃疡出血，穿孔。
但如果忽视了治疗，一旦发生大出血、穿孔和梗阻，就不能靠药物治疗了。这些严重并发症与溃疡的部位有关，一般十二指肠球部后壁的溃疡可能发生大出血，前壁则多见穿孔。溃疡大出血可以通过血管介入的方法解决，不一定需要外科手术。
近年来已遇到几位病人，因服用风湿病中药、或者阿司匹林等而在不知不觉中发生了十二指肠穿孔。提醒大家在服药期间需要定期门诊，必要时加用预防溃疡的药物。
下图是十二指肠球部穿孔，还有腹腔镜下缝合后的图片。球部穿孔现在一般都尽量采用腹腔镜下手术。术后千万不要再大意了，应该认真内科治疗，直至溃疡愈合，否则还会再发。
十二指肠会有些什么肿瘤
十二指肠尽管是小肠肿瘤最常见的部位，可能发生包括粘膜腺体形成的潴留囊肿、异位胰腺小结节等非肿瘤性肿块，还包括粘膜层的腺瘤、腺癌，肠壁中间的神经内分泌肿瘤、胃肠间质瘤等，但总体发病率并不高。
自然规律往往是这样的，不常发生的病，一旦出现，可能就很复杂。因为这个部位的特殊性，不管手术大小，手术风险都很大，外科手术很可能牵一发而动全身，手术范围可能涉及到周围的胃、胆、胰。现在胰十二医院已经可以在腹腔镜下完成，但这种腹腔镜手术仍然是一个高风险、高费用大型手术。在可能得到彻底切除的情况下，冒风险接受外科手术切除一般是获得最长远生存的唯一选择。
十二指肠肿瘤也可能小手术彻底治疗
有一些十二指肠的肿块，尽管是大问题，但可以用微创的小手术彻底治疗。这种微创小手术就是内镜手术，在有腹腔镜外科手术作为保障的情况下，很多肿块可以安全有效地得到微创切除。
看这里，例1：
这里有个病例，70老人上腹胀痛，CT检查十二指肠2.7CM肿瘤，来问问能否做腹腔镜手术，后来我们发现，腹腔镜手术都可能不需要做。
因为内镜检查发现这个肿块是一个非常大的宽基底息肉样肿瘤，有可能通过内镜下ESD切除的。在做好腹腔镜手术准备后，我们采用了内镜切除的方法，顺利地完成了肿瘤完全切除，病理检查确认肿瘤良性，而且切除彻底，效果与外科手术相当，但创伤微小，费用也很低。
看这里，例2：
十二指肠肠壁很薄，但肠壁内也可以发生很多种肿块，比如间质瘤，神经内分泌肿瘤，还有囊肿等。十二指肠球部的小肿瘤容易腹腔镜下切除，下面一个病例，一个肿瘤生长在胆管和胰管的共同开口—十二指肠乳头处，腹腔镜手术会很困难，但内镜下切除还比较容易，也很安全，费用还低几倍。
看这里，一些诊断上剧情反转的病例
十二指肠乳头由于管控胆汁的排放，所以在发生肿瘤时，很早期就可能出现黄疸，提醒病人就医，因此远期效果比一般小肠肿瘤要好。
但在这个特殊部位，卡在十二指肠乳头部的结石和肿瘤有时比较容易混淆。这种十二指肠乳头部肿瘤和结石在CT或者MRI上不易区分的例子并不少见。有高度怀疑十二指肠乳头部肿瘤，做十二指肠镜取活检时，发现没有肿瘤，进一步ERCP检查发现只是结石，当时内镜下处理就可以了。也有做完胆管切开取石术后，T管造影发现胆管不通，结果是胆管下端合并有肿瘤的。还有些老年人，出现胆管扩张和明显黄疸，经过ERCP检查，还有可能仅仅只是胆管感染。十二指肠乳头部增大的病例，因为可能是很早期肿瘤，可能来源于肠腔面也可能来自乳头内，取活检标本诊断也不容易，一次住院检查ERCP、EUS等候还不能确诊，需要定期复查的病例也可见。
因此，如果发现眼睛发黄，胆管全程扩张，不管最初终诊断如何，既不要大意，也不要被吓倒，而应该进一步内镜确诊，然后积极治疗。
下图是一个肿大的十二指肠乳头，内镜下图像提示肿瘤可能性大，需要活检病理检查确认。
切不掉肿瘤或者年龄大不能承受大手术咋办？
十二指肠肿瘤一旦超出了可完整切除的程度，这种情况下，再做大手术对长远效果没多大帮助。肿块堵塞肠道和胆管等，短期内危及病人的生命。肠道支架、胆管支架治疗可以解决肠道通畅和黄疸问题，费用也比外科手术要低很多，可能是减少痛苦，尽量延长生命的最合理方法。
下图是十二指肠和胆管同时受阻，置入胆管支架和十二指肠支架的图片。
十二指肠肿瘤必须做大范围切除时，还可以微创吗？
十二指肠肿瘤有可能需要采用胰十二指肠切除手术，在一医院，这种大范围切除、复杂重建手术可以应用腹腔镜技术来完成。腹腔镜下分离切除肿瘤后，可以利用取标本的切口，来完成消化道重建，这个辅助切口一般不超过10厘米，远小于常规开放手术的大切口。如果是腹腔镜下完成消化道重建，辅助切口仅用于取出标本，这个切口还可以更小。
十二指肠降部癌切除范围：包括胃远侧段、胆囊胆总管、胰头十二指肠，及周围必要清除的淋巴脂肪组织。
腹腔镜下可以完成肿瘤的彻底切除和淋巴组织清扫。
另外还有4个小孔。
十二指肠肿瘤切除范围，胰十二指肠切除，还是肠段局部切除？
尽管胰十二指肠切除手术可以采用微创手术完成，但这个手术对消化道影响大，手术后风险大，在可以避免的情况下，十二指肠肿瘤还是应该尽量进行肠段切除。那么哪些十二指肠肿瘤可以采用肠段切除，不必附带切除胰头胆总管呢？
这个肿瘤切除时不需要十二指肠淋巴结清扫，
这段肠管切除后应该不涉及十二指肠乳头，也就是胰胆管开口所在区域。
（注意这只是未达成共识的意见）
最常见采用十二指肠肠段切除的问题是十二指肠降部以外部位的间质瘤。
蔡开琳主任医师医院胃肠外科副主任，内镜中心副主任。
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