肠瘘的综合医治

肠瘘的综合医治肠瘘是腹部外科常见重症疾病之一，严重影响患者的生活质量，乃至危及生命。在20世纪70年代之前肠瘘患者病死率在50%～60%［1］。我国在肠瘘的医治方面，首创了一整套独到的原则和方法，水平领先于国际医学界。但是肠瘘病情复杂，死亡率仍旧很高，其综合医治需要进一步总结和发展。

1控制感染

最近一项对46例肠外瘘病人的回顾性分析显示，与脓毒症相干的死亡率仍高达63%，对脓毒症的病人实行外科干预死亡率达50%［2］。因此，控制脓毒症成了良好预后的关键。

1.1肠外瘘的局部医治肠外瘘局部处理是肠瘘医治的一个重要环节。局部处理的目的是有效清除外溢肠液，增进管状瘘自愈和恢复肠道连续性。初期引流、中期梗塞、晚期修补，已成为公认的原则［3］。引流可以有效地将漏出的消化液直接引流至体外，不让其在腹腔内聚积、泛滥。一旦发现引流物中或腹穿液中含有消化液的脓性分泌物，应及时扩大引流，并保持通畅。实践证明，用烟卷引流或橡皮管引流多达不到目的。用双套管负压深坑引流（Sumpdrain）或三腔管负压引流效果较好，可防止渗出的纤维素和组织碎块梗塞管腔。

目前很多临床医师在腹腔广泛脓肿、严重腹腔腹壁感染时，采取更积极主动的引流方法—腹腔造口术（Laporostoˉmy），意行将腹腔敞开，视全部腹腔为一个脓肿来处理，可以减少再次剖腹的次数，减少腹腔感染和腹壁切口裂开的发生率［4］。这样可将消化液直接引流至体外，有效地控制感染，并可初期恢复经肠道营养，待体质良好再经二期手术闭瘘。腹腔造口术在肠外瘘的运用指征是:（1）腹腔感染严重且范围广泛;（2）腹腔内有多发或多腔脓肿;（3）腹壁感染严重，不能缝合关闭者。可同时放置聚丙烯，避免内脏脱出，取得了较好的疗效。但治愈后易引发腹壁巨大缺损的，可行带蒂腹直肌皮瓣移植［5］。周建平［6］等对14例病人实行胃或十二指肠造瘘的空肠造瘘，利用空肠造瘘作肠内营养，并将胃液、10二指肠液搜集回输，获得良好效果。通过外科手术引流或将肠管外置的方法，将漏出的消化液搜集回输，一方面控制了腹腔感染，另一方面减少或避免了继发的内稳态失衡，同时初期恢复了肠道营养，从而使患者顺利恢复，也为肠外瘘的医治提供参考。

经过一段时间引流后，瘘口局部炎性水肿消弱，肠液溢出减少，若无远端肠管阻塞等因素，可予以内堵或外堵，以恢复肠道的连续性和恢复胃肠道饮食。外堵经常使用医用粘合胶法、盲管法、水压法（压力9.8kPa）。李国章［7］等报导运用OB医用吻合胶粘堵有以下优点:（1）操作简单，不需要特殊装备;（2）棉片塑形好，适应各种形状瘘口;（3）不损伤肠壁，反复屡次粘堵不造成瘘口扩大;（4）初期使用避免肠内物资的丧失和肠液对组织的消化、刺激，明显缩短肠瘘闭合时间。内堵则以硅胶片等材料薄膜，适用于唇状瘘及瘘口较大者。Cro［8］报导运用辅助负压闭合系统VAC，可以有效的控制瘘口的流量，保护瘘口周围的皮肤，增进愈合。

瘘口周围皮炎的处理可外涂氧化锌软膏或鞣酸膏加以保护。对合适使用造口袋者，可用造口袋搜集肠液。瘘以外口应予以暴露，最好红外灯罩使其干燥，切忌用厚棉垫包捂瘘口。

1.2抗生素的医治肠外瘘造成感染的致病菌仍以革兰阴性菌为主，但在医治外科复杂感染时不能千篇一律的使用某一种抗生素，特别是第三代头孢菌素，它的广泛运用带来的另外一问题就是革兰阳性菌有上升的趋势［9］。需要强调的是药敏实验不但对临床医师选择用药有益，也是对当地细菌耐药性进行监测的一种流行病学方法［10］。因此，临床医师应根据感染特点和既往使用抗生素的经过，经验性使用抗生素，尔后再根据医治反应，细菌培养和检查结果决定是不是调剂抗生素的使用或停用，同时不能忽视对厌氧菌的医治。总之，肠外瘘引发感染的抗生素的医治运用由经验性使用逐步转为目标性使用。

2保持机体内稳态的

平衡水电酸碱失衡是医治肠瘘的辣手问题之一，尤其是肠液逐日丢失ml以上的高位肠瘘，要及时补钾、钠、氯离子及液体量，一般来说碱性液体丢失很多，钠离子丢失很多，要注意补钠，必要时可补高渗盐水。要注意补钾，逐日可补5～8g，以保持心肌和平滑肌及全身肌肉的生理功能。每天要查血钾、钠、氯、血尿素氮、二氧化碳结合力，必要时1天查数次，根据二氧化碳结合力的情况决定是不是补碱，一般按需要的半量来补碱，避免碱中毒，而一旦碱中毒是很难纠正的。要做到水电酸碱情况心中有数，补液量和补电解质的量每天都要计算。

3营养支持医治

营养支持被认为是肠外瘘的标准医治，尤其是静脉营养（TPN）在临床上的运用被视为外科医治肠瘘的里程碑［11］。大量的临床实验表明，它不但能预防营养不良，而且对提高管状瘘的自愈率与确定性手术的成功率都起着积极的作用［4，12，13］，改良病人营养状态以利于再次手术，潜伏地提高了肠外瘘病人的预后。另外一些研究也显示营养支持可减少或调理胃肠道的分泌，从而被认为对肠外瘘病人有医治作用［14］。

3.1肠外营养与肠内营养李宁［4］等报导TPN具有下述作用:（1）水、电解质的补充较为方便，内稳态失衡易于纠正;（2）营养物质从静脉输入，胃肠液的分泌量减少，经瘘口丢失的肠液量亦减少，有利于感染的控制，增进瘘口自行愈合;（3）由于营养能从肠外补充，没必要为改良营养状态而急于手术;（4）患者营养状态改善后，如需行肠瘘确定性手术医治，可提高手术成功率和下降并发症发生率。在病人的全身情况稳定后，通常在瘘产生后2～3d便可开始静脉营养支持医治。值得注意的是，TPN仅是提供机体所需基础底物，过量反而易引发代谢紊乱。一般所需热量40～50kcal/kg·d，蛋白质1.25～15g/kg·d。机体所需能量不能全部由葡萄糖提供，一般脂肪供能占非蛋白质热量的30%～50%，且须在葡萄糖中按逐日8～10g糖加1U胰岛素［15］。

在肠内营养的应用上存在一些争议。由于它能增加瘘流量，而且Lipman［16］应用循证医学的研究方法对肠内外营养两种途径进行了比较，结果发现肠外营养在营养支持并发症及安全性方面比肠内营养更好。故认为肠内营养支持一般在肠瘘的后期运用。有学者认为在全部非手术期，应贯彻“如果肠内有功能，就应使用肠道ifthegutfunction，usethegut”原则，Hauker认为应努力反复尝试恢复肠内营养，一旦成功，受益无穷［14，17］。由于它可以提供精氨酸、谷氨酰胺、ω不饱和脂肪酸、核苷酸等营养物质，从而增进胃肠粘膜生长、免疫及屏障功能。

营养状态是影响感染病人预后的重要因素，临床医生应在感染产生伊始监测病人的营养状态，采取相应的营养支持手段，可采取初期营养支持，即预防性营养支持［18］。所以，肠外瘘腹腔感染不能期望一种营养支持方式可解决感染病人所有阶段的营养支持问题。因此，应在营养支持途径、营养底物、代谢监测与调剂诸方面加以选择组合，创造出价廉、简便、有效，合乎生理的营养方式，使全肠外营养转向适时的肠内营养支持。实行肠内+肠外营养支持模式可能是未来重危感染病人营养支持的主要模式。

3.2生长抑素（SS）与生长激素（rhGH）生长抑素与生长激素完全改变了肠外瘘的医治现状［12］。年，Dicostanzo提出在运用TPN的基础上加用SS，可以进一步下降肠外瘘患者胃肠液的分泌量。黎介寿等［19］报导运用SS加TPN医治肠外瘘57例，自愈率为68.42%，较单用TPN提高20%。但近期Alivizatos等［20］运用SS医治肠外瘘39例后报导认为，SS可以明显减少漏出的液体量，但对肠瘘的自愈则无明显影响。

SS的运用使组织的愈合可能遭到影响，加上肠外瘘病人多处于应激状态，蛋白质的合成遭到抑制，因此瘘道愈合成了一个漫长的进程。而rhGH通过代谢调理，可以改变这类异常的代谢状态。顾军等［21］的实验也证实，重组生长激素能提高肝细胞mRNA的表达，增进蛋白质的合成、切口创面的愈合和肠粘膜的生长。因此，在营养底物供给有保证时，联合运用SS和rhGH可到达增进局部肉芽生长，改良全身合成代谢，终究到达增进瘘口闭合的目的［22］，是增进肠瘘愈合的公道组合疗法。任建安等［23］对年以来收治的例肠外瘘病人分析:单纯运用SS组自行愈合率87.5%，平均自愈时间为（33.0±31.5）天。SS加rhGH成功自愈率98.3%，平均自愈时间为（28.8±18.5）天。SS和rhGH在肠外瘘产生后序贯使用，可提高肠外瘘的自行愈合率。固然，积累更大宗病例，并经严格随机对比的循证医学证据才能使这一方法终究构成临床实践指点原则。

3.3营养药理学与微生态免疫营养学营养药理学与微生态免疫学是近期对重症患者营养支持医治进程中提出的新理论。指出营养支持可以改变实验动物和人类疾病的医治效果，这不仅是由于纠正和预防了医治对象的营养不足，而且可能更重要的是通过其中特异营养物的药理学作用到达医治目的。它的实现是通过肠内营养完成的。据报道，肠道粘膜所需要的必须的营养由肠内摄取底物提供70%，其余30%来自动脉，只要提供不低于总热量20%的肠内营养可避免肠道屏障和肠道正常菌群的破坏［17］。因而可知，肠外瘘等感染病人肠内营养的药理学作用大于其营养支持作用，一方面是实行其免疫调节作用，另一方面是对肠道屏障功能的保护。总之，营养药理学与微生态免疫学理论有待进一步完善，同时也为肠外瘘病人营养医治提供了崭新的研究方向。

4确定性手术医治

4.1择期确定性手术一般指瘘产生后3个月或以上，经1～3个月的医治和视察仍不能自愈，若无重要器官功能障碍或晚期恶性肿瘤等手术忌讳证，感染消弱、营养状态改善后，多需进行确定性手术医治。其手术计划应包括:松解所有粘连，引流所有脓肿，消除远端阻塞，切除瘘管，用健康、血供丰富的肠道端端吻合。近年来，采取对瘘口周围局限性剥离，瘘口全层中断缝合或对合，再用带蒂肠浆肌层覆盖瘘口关闭处，即肠蒂浆肌层覆盖修补术，此术式常用于粘连严重，固定的十二指肠、直肠、空回肠乃至结肠的修补，术后极少出现吻合口再漏。固然，对肠瘘手术医治还有其它术式，外科医师应掌控肠瘘确定性手术术式的原则，即必须恢复肠管的连续性，尽量切除瘘，做到准确切除，精细吻合，正确引流。

4.2初期确定性手术在20世纪70年代将初期确定性手术改成上述的择期确定性手术。医治措施的策略性改变，使肠外瘘的医治在其他措施配合下提高了治愈率，但医治期长，耗费大。而今初期确定性手术又有可能成为肠外瘘的初期医治方法，是医治策略的再次改变，是值得探讨研究的问题［23］。任建安等［24］最近报告对26例肠外瘘病人进行了初期（距瘘诊断14d以内）确定性手术医治，术后48～72h给予重组人生长激素，与术前对比，并发症及吻合口漏发生率明显减少，显著缩短了医治时间，提高了治愈率。并认为肠瘘初期确定性手术的选择条件是:（1）瘘产生后2周之内;（2）除腹腔感染外，无其它严重并发症;（3）无严重营养不良;（4）确定性手术不复杂。任建安等［23］运用生长抑素和生长激素在序贯使用医治后分析:对初期肠外瘘可试行初期确定性手术，在围手术期加用生长激素，是确保其成功的重要因素。这是对肠外瘘初期确定性手术医治的一种新的尝试，具有指导意义，但还需要进一步大宗病例多中心的临床试验视察。

5其它医治方法

5.1医治新法目前，肠瘘基本上均通过上面的方法进行医治，但也有一些新的尝试。如Testi［25］在纤维内镜下运用人类纤维粘胶剂对8例低位经腹骶直肠切除术后瘘的病人采取胶封闭医治，获得较好效果。Rabago［26］在对15例肠瘘病人进行纤维内镜胶封医治得出完全胶封率达86.6%，并指出此方法易在肠瘘初期阶段（不应超越14天）实行，可以缩短住院时间，避免不必要的手术医治。Kazantsev等［27］应用腹腔镜对1例结肠切除和疝修补术后肠外瘘病人进行了瘘切除并吻合，无并发症产生。Berna［28］报导了应用电刺激神经法治疗2例低流量肠瘘的病例。Wong等［29］在瘘镜下对9例术后瘘的病人采取清创、冲洗、组织胶封闭医治，所有的瘘均被治愈，其时间平均18.7d，无相干并发症产生。这些方法有待于进一步多病例多中心临床试验视察。

5.2中西医结合中医认为肠瘘扰乱了脾主运化水谷及水液的正常生理功能，不能把水谷化为精微物资而转输至全身，终而伤及脾胃，致脾胃阳虚。龙建卫［30］在坚持西医医治原则的基础上，应用真人养脏汤加减熬汁口服。诸药适用使因肠瘘所伤之脏器得以培补，使瘘口渐闭。服药时将汤药熬成浓汁，逐日分屡次少许口服，以避免从瘘口外漏，提高汤药吸收而充分发挥药效。疗效较佳。

廉皓泉等［31］对21例并发于胃肠手术后的胃肠外瘘，采取中药白及糊内服及红粉凡士林纱布填塞结合西医综合医治效果满意。总治愈率85.7%。认为中药制剂白及、红粉对慢性溃疡及瘘道有良好的修复作用，可缩短医治时间，增加治愈率，减少并发症产生。

6特殊病因肠外瘘的医治

Crohn病、溃疡性结肠炎都可以伴发肠瘘，尤以前者为多，而这些患者原有营养不良且有免疫功能障碍。术前改良营养状态，术后预防瘘的复发是医治Crohn病肠瘘的重点［12］。以往多运用肾上腺皮质激素，柳氮磺胺嘧啶作为围手术期运用，但其作用对营养支持、蛋白质合成及切口愈合有不利之处。年后，运用环孢素A、硫唑嘌呤，黎介寿等［12］运用雷公藤作围手术期处理，取得了良好效果。Poritz［32］报导虽然肿瘤坏死因子，免疫抑制剂对Crohn病肠瘘医治作用效果明显，但是仍不能取代手术医治的必要性。肠外瘘医治配合其他医治避免复发是今后Crohn病研究的重点。

放射性损伤后的近、远期都可产生肠瘘［12］，以往按常见肠瘘的医治方法处理，以切除有病变的肠段为主。因放射性损伤后组织的愈合能力极差，结果增加了不愈合的创面，增加了瘘。现在采取缩小手术范围，旷置肠外瘘的短路手术方案，有助于尽快恢复此类病人肠道的连续性与消化吸收功能，满足机体对营养物质的需要量，改良病人的生活质量，取得了很高的成功率，值得推行。放射性肠损伤并发肠外瘘的病人，营养支持的方式术前以全肠外营养为主，如有可能应加用部份肠内营养。术后按全肠外营养、肠外+肠内营养、肠内营养直至经口饮食的方式逐渐进行，有利于病人安稳地恢复［33］。因此，如何恢复这类患者的胃肠道连续性，提高患者的生活质量是医治的重点，不强求消除肠黏液瘘。

综上所述，肠外瘘的基础理论及临床诊断和医治均已取得了明显的进步，我国肠瘘医治居世界领先水平。但仍有一些问题需要继续探讨，比如，还存在一定的死亡率、住院时间太长、费用过高等。相信随着重症监护、药理学、手术方式等相干学科的发展，肠瘘的诊治策略势必取得进一步完善。

参考文献

iladephia:SaundersCompany，，-.

2KaurN，viewofahospitalexperienceofenterocutaˉopGastroenterol，，21（4）:-.

3MartinezD，ZibariG，AultmanD，eout

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