临床路径梅克尔憩室临床路径释义
2018-5-19 来源：本站原创 浏览次数：次作者：刘璐
来源：医院杂志，年第4卷第3期
作者单位：
首都医科医院，北京市西城区南礼士路56号（）
梅克尔憩室是一种先天性消化道畸形，在人群中的发生率为0.73%～3.2%，男性多于女性。有并发症者，都应进行手术，将憩室切除。死亡者多为延误诊治的婴幼儿。因此，应提高对本病的认识，强调早期诊断，早期治疗，非常必要。
本“路径”通过循证医学建立医师共识，将本病的诊断、治疗方案、药物选择等进行规范，整合优化资源，提高医疗服务质量。“释义”对正文进行了详尽且必要的补充说明。并对“治疗方案选择”“选择用药方案”“医师表单医嘱用药”等项下涉及相关药物的信息进行了归纳整理。
——孙琳
1梅克尔憩室编码
疾病名称及编码：梅克尔憩室(ICD-10：Q43.0)
手术操作及编码：憩室切除伴小肠吻合术(ICD-9-CM-3：45.33伴45.91)
2临床路径检索方法
Q43.0伴45.33伴45.91
3梅克尔憩室临床路径标准住院流程
3.1适用对象
第一诊断为梅克尔憩室（ICD-10：Q43.）。行憩室切除+小肠吻合术（ICD-9-CM-3：45./45.+45.）。
释义
■梅克尔憩室又称先天性回肠末端憩室，由于卵黄管退化不全、其肠端未闭合引起，为一真性憩室，多位于距离回盲瓣cm左右的回肠末端，在肠系膜对侧缘。
■诊断明确的病例，均应行手术治疗。
3.2诊断依据
根据《临床诊疗指南——小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，）、《临床技术操作规范——小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，第4版，人民卫生出版社，）。
3.2.1临床表现
患儿以无痛性便血、肠梗阻或炎症三者之一为主要表现。便血者大便呈鲜红、暗红或褐色，大量出血时可发生休克；肠梗阻与炎症者与其他原因引起的机械性肠梗阻及阑尾炎的临床表现相似。
3.2.2体格检查
便血者腹部无特殊体征，大量出血者呈贫血貌；肠梗阻与炎症者与其他机械性肠梗阻及阑尾炎相似。
3.2.3梅克尔憩室24小时核素显像检查
99Tcm同位素扫描可见中腹部或偏下存在异常浓聚灶。
3.2.4术中探查
探查回肠末端而证实。
释义
■梅克尔憩室含有肠管的所有层次，约50%的憩室内有迷生组织，如胃黏膜（80%）、胰腺组织（5%）、空肠黏膜、十二指肠黏膜、结肠黏膜等。憩室可因迷生组织分泌消化液，损伤黏膜而引起溃疡、出血及穿孔；可因粪块、异物、寄生虫而发生急性炎症、坏死及穿孔；可因扭转、套叠、疝入、压迫、粘连而引起各种急性肠梗阻，继而出现便血、肠梗阻及炎症等临床表现。
■99Tcm（99m锝）对胃黏膜壁层细胞具有亲和力，并能被摄取，对于憩室壁层含有胃黏膜面积大于0.5cm×0.5cm的病例，腹部扫描可显示放射性浓集区。
3.3治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南——小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，）、《临床技术操作规范——小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，第4版，人民卫生出版社，）。
行憩室切除+小肠吻合术（ICD-9-CM-3：45./45.+45.）。
释义
■凡有梅克尔憩室并发症的病例，都应进行手术，将憩室切除。手术以肠切除肠吻合为妥，如仅楔形切除可造成异位黏膜残留。目前腹腔镜手术切除梅克尔憩室已得到广泛应用，具有微创、美观、方便探查等诸多优点。手术方法主要是经腹腔镜探查明确憩室后，将其经脐部切口提出腹腔，在腹腔外行肠切除肠吻合后，再将肠管回纳腹腔。
3.4标准住院日为10天
释义
■梅克尔憩室病例，除有消化道穿孔、急性肠梗阻、休克等急腹症体征、需行急诊剖腹探查术的病例，其余病例需待完善相关术前检查后，择期行手术治疗。手术行憩室切除+小肠吻合术，术后第3天试饮水，逐渐过渡饮食，胃肠道功能恢复较慢。一般术后1周，患儿胃肠道功能基本恢复正常，腹部切口如需拆线，术后7天基本可判断伤口愈合情况及能否拆线，并判断患儿是否达到出院标准。
3.5进入临床路径标准
（1）第一诊断必须符合ICD-10：Q43.梅克尔憩室疾病编码。
（2）当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
释义
■根据术前、术中情况梅克尔憩室诊断必须明确。
■患儿合并其他疾病但并不影响梅克尔憩室治疗的情况可进入临床路径。
■如患儿合并其他疾病，如基础代谢病、先天性心脏病等对手术及术后恢复造成影响的因素，患儿手术时机的把握及术后治疗情况较为复杂，因此不能进入路径。
3.6术前准备（术前评估）2天
3.6.1必需的检查项目
（1）实验室检查：血常规、血型、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查。
（2）X线胸片、心电图。
（3）梅克尔憩室24小时放射性核素显像。
3.6.2根据患者情况可选择的检查项目
超声、钡剂灌肠造影、消化内镜、CT、MRI等。
释义
■手术均需全身麻醉，麻醉及术前常规检查是必要的。相关检查正常且无明显手术禁忌证的病例，方可手术。
■目前超声诊断日趋成熟，对梅克尔憩室的诊断起到很大的辅助作用。如超声检查提示回肠憩室样结构，结合同位素扫描结果提示局部浓集区，基本可明确诊断，无须其他检查。钡灌肠检查很难发现憩室。
■目前根据超声及核素扫描基本可明确诊断。小儿消化内镜检查一般需在麻醉下进行，增加了患儿的麻醉次数。CT、MRI等检查虽在影像学方面提供了诊断的可靠依据，但目前并不推荐为首选诊断方式。
3.7预防性抗菌药物选择与使用时机
（1）按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号），并结合患儿病情决定选择。
（2）推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。
释义
■梅克尔憩室有14%~34%出现憩室炎，其症状和体征与急性阑尾炎相似，结合术前检查结果，应及时应用抗生素，多予抗革兰阴性和阳性菌药物，并联用抗厌氧菌药物。对于无明显炎症表现的患者，医师需按照相关规定及患儿病情，酌情预防性应用抗生素。
3.8手术日为入院第3天
3.8.1麻醉方式
气管插管全身麻醉。
3.8.2预防性抗菌药物的给药方法
可选择二代头孢菌素类（如头孢呋辛）+甲硝唑静脉输入，切开皮肤前30分钟开始给药，如有明显感染高危因素，可再用一次或数次，一般不超过2天。
3.8.3手术方式
（开腹或腹腔镜）憩室切除+小肠吻合术。
3.8.4手术内置物
无内置物植入。
3.8.5输血
必要时选择输血。
释义
■该手术大多为择期手术，基本均为全身麻醉。
■预防性应用抗生素于切皮前30分钟给药。如患儿入院时已出现消化道穿孔、急性肠梗
阻、休克等急腹症体征，且化验室检查提示白细胞（WBC）、中性粒细胞、C反应蛋白等感染指标超出正常标准时，应规范应用抗生素治疗，并根据病情、感染情况及时调整用药，可选用头孢三代抗菌药物（如拉氧头孢、头孢哌酮等），并连用甲硝唑。
■开腹手术切口一般选取右上腹探查横切口，发现憩室后行憩室切除+小肠吻合术。腹腔镜手术选脐部切口放置Troca,探查发现憩室后将其自腹腔内提出，在腹腔外行肠切除肠吻合后，再将肠管回纳腹腔。在这里应强调下腹腔镜手术将憩室提出腹腔前，应适当扩大脐部切口。因为将憩室及肠管提出腹腔进行切除+肠吻合术，如脐部切口较小，会影响局部肠管、系膜血运，首先出现静脉淤血性扩张，肠壁出现不同程度的水肿表现，对缝合操作及术后吻合口愈合有一定影响。缝合结束后，将肠管送还腹腔时，如肠壁肿胀，将增加送还难度，影响手术效果。特此提出。
■如患儿血红蛋白值＜7g/L时，可输血纠正贫血。如患儿大量消化道出血导致休克时，需及时扩容、补充血容量，并急诊行剖腹探查术。
3.9术后住院恢复7天
3.9.1必须复查的检查项目
血常规、尿常规、肝肾功能、电解质。
3.9.2术后用药
抗菌治疗药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）执行。
释义
■因行肠道手术，故术后前3天内，患儿需禁食、行胃肠减压，期间需要根据患儿病情及时复查生化，了解电解质有无紊乱并及时纠正。术后3天常规复查血常规，了解患儿感染控制及血红蛋白情况，决定是否需要继续输血、应用抗生素。如患
儿术中输血，术后第1天应复查血常规。
■术后常规应用抗革兰阴性和阳性菌药物，并联用抗厌氧菌药物，一般予二代头孢类+甲硝唑静脉输注。
■术后第3天，常规换药看伤口。观察伤口有无红肿、皮下漂浮感、渗出、裂开、流脓等情况。
■术后第4天，予试饮水，注意观察患儿腹部情况，如患儿耐受良好，可适当增加单次饮水量。如患儿出现腹痛、呕吐等症状，查体发现腹部除切口部位外有明显压痛，甚至出现肌紧张（+）时，应立即禁食，并行立位腹平片及超声检查，了解有无吻合口瘘。如明确诊断吻合口瘘，需再次开腹探查，此时禁忌腹腔镜探查。
■如患儿饮水耐受良好，腹部无异常情况出现，消化道排气、排便良好，可逐渐过渡为流食、半流食，并注意患儿腹部情况，有无呕吐、腹痛、停止排气、排便等。
3.10出院标准
（1）一般情况良好，进食可，无腹痛、腹胀，排便正常。
（2）伤口愈合良好，无出血、感染等。
（3）无其他需要住院处理的并发症。
释义
■主管医生应严格掌握出院指征，以避免因短期术后并发症而造成院外危险或再次返院。
3.11变异及原因分析
（1）围术期并发症等造成住院时间延长和费用增加。
（2）存在其他系统的先天畸形，不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。
释义
■变异是指入选临床路径的患者未能按路径
流程完成医疗行为或未达到预期的医疗质量控制目标。这包含有以下情况：（1）按路径流程完成治疗，但超出了路径规定的时限或限定的费用。如围术期并发症等造成住院日延长和费用增加。（2）不能按路径流程完成治疗，患者需要中途退出路径。如存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿，需转入相应的路径治疗。对这些患儿，主管医师均应进行变异原因的分析，并在临床路径的表单中予以说明。
■医师认可的变异原因主要指患者入选路径后，医师在检查及治疗过程中发现患者合并存在一些事前未预知的对本路径治疗可能产生影响的情况，需要中止执行路径或者是延长治疗时间、增加治疗费用。医师需在表单中明确说明。
■因患者方面的主观原因导致执行路径出现变异，也需要医师在表单中予以说明。
■梅克尔憩室如合并腹内疝，或因术中、术
后情况较为复杂，围术期出现并发症包括吻合口狭窄、吻合口瘘，伤口感染、裂开，腹腔出血等情况，必要时需再次手术治疗，患儿恢复较慢，主管医师在治疗上需根据临床变化及时作出调整，应退出路径。
■梅克尔憩室患儿，常伴发其他先天性畸形，如先天性巨结肠、唐氏综合征、脐膨出、食道闭锁、十二指肠闭锁、肠旋转不良和先心病等。如合并上述疾病，多需要住院治疗，故需转入相应路径。
4梅克尔憩室临床路径给药方案
4.1用药选择
梅克尔憩室有14%~34%出现憩室炎，其症状和体征与急性阑尾炎相似，结合术前检查结果，应及时应用抗生素。针对胃肠道细菌，如大肠埃希菌、肠球菌，厌氧菌如粪杆菌属、双歧杆菌属和真杆菌属等，术前及术后多予抗革兰阴性和阳性菌药物，并联用抗厌氧菌药物。临床上多用二代头孢类连用甲硝唑静脉输注。如患儿无明显炎症表现，医师需按照相关规定及患儿病情，酌情预防性应用抗生素。
图1梅克尔憩室临床路径给药方案
4.2药学提示
4.2.1抗生素用药安全
头孢菌素类抗生素用药相对比较安全，小儿多应用头孢类抗生素。应用时偶可见过敏性休克、哮喘及速发型皮疹等，青霉素过敏者有5%~10%对头孢菌素有交叉过敏反应，临床应用过程中需提高警惕。
4.2.2头孢菌素可导致胃肠道反应和菌群失调
可致恶心、呕吐、食欲不振等反应。本类药物强力地抑制肠道菌群，可致菌群失调，引起维生素B族和维生素K缺乏。也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、念珠菌感染等，尤以第二、三代头孢菌素为甚。
4.2.3肝毒性
多数头孢菌素大剂量应用可导致氨基转移酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素等值的升高。
4.2.4造血系统毒性
偶可致红细胞或白细胞减少、血小板减少、嗜酸性细胞增多等。
4.2.5肾损害
绝大多数的头孢菌素由肾排泄，偶可致血尿素氮（BUN）、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。头孢菌素与高效利尿药或氨基糖苷类抗生素合用，肾损害显著增强。
4.2.6凝血功能障碍
所有的头孢菌素都抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的致出血作用。具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素尚在体内干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制；而导致比较明显的出血倾向。在7位C原子的取代基中有COOH基团的头孢菌素有阻抑血小板凝聚的功能，而使出血倾向更加重。凝血功能障碍的发生与药物的用量大小、疗程长短直接有关。
4.2.7甲硝唑用药
（1）肝功能严重损害者本品代谢缓慢，药物及其代谢物易在体内积蓄，应予减量，且应进行血药浓度监测；（2）念珠菌感染者应用本品，其症状会加重，需同时给予抗念珠菌的药物；（3）可引起轻度粒细胞减少，用药前后需检查血象；（4）药物不应与含铝的针头和套管接触，静滴速度宜慢，并避免与其他药物一起滴注。
4.3注意事项
近年来，随着抗生素使用广泛甚至出现滥用的情况，给临床医生在治疗方面带来了困难。
参考文献
[1]孙琳,倪鑫.《临床路径释义小儿外科分册》[M].北京：中国协和医科大学出版社,.
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