CCCF医师笔记范一宏十一炎症

范一宏

炎症性肠病相关肠道纤维化：从基础到临床-冉志华教授

——浙江中医院消化科范一宏

摘要

IBD肠道纤维化是IBD疾病进展的结果，可造成肠道结构破坏以致手术，使得IBD病程变得不可逆。了解IBD肠道纤维化流行病学及其相关危险因素，探索IBD肠道纤维化机制，临床上早期发现、根据狭窄的部位、程度给予合适的干预，是IBD患者处理的关键。

中华医学会消化病分会炎症性肠病（学组）全医院举行。全国炎症性肠病学组副组长、医院消化科副主任冉志华教授作了“炎症性肠病相关肠道纤维化：从基础到临床”的报告。

冉教授对本次报告从4个方面进行介绍：IBD相关肠道纤维化的机制、流行病学和与发展相关的因素、IBD相关肠道纤维化的诊断方法、IBD相关肠道纤维化的临床处理。

一、IBD相关肠道纤维化的机制

细胞外基质(ECM)过度沉积是肠壁纤维化和狭窄的必要条件；IBD的肠壁纤维化主要是由于ECM的沉积和降解失衡。IBD肠壁纤维化的发生机制是很复杂的，还涉及到基因多态性，参与的细胞包括纤维细胞、上皮细胞、星状细胞、其他细胞包括脂肪组织中的巨噬细胞、T细胞等。另有研究显示肠道菌群作用也参与了IBD肠壁纤维化相关的机制，粘附性侵袭性大肠杆菌可通过诱导活化Th17反应，促进促炎因子及纤维化生长因子水平升高，从而形成透壁性炎症和纤维化狭窄。

二、IBD相关肠道纤维化的流行病学

在CD患者中，有研究显示，大约至少10%的病人在诊断时即为纤维化狭窄，超过30%的CD病人在诊断后的10年内出现纤维化狭窄，且大部分局限于小肠，其中大约8%在大肠。由于大部分研究基于维也纳或蒙特利尔分型，仅仅根据患者的症状来判断，很可能纤维化狭窄真实发生率远高于这一数值。

目前关于UC纤维化狭窄发生的流行病学研究较少。一项纳入例UC患者研究显示，纤维化狭窄发生率约为5.1%。发病初期约71%-%的狭窄为良性狭窄。病程10年以上的狭窄应注意恶性肿瘤发生可能。另一项研究显示，病程10年，%为良性狭窄；病程10-19年，84%为良性狭窄；病程≥20年，61%为恶性狭窄。

IBD相关肠道纤维化发展危险因素包括：临床表现：1、初次诊断时年龄40岁；2、初次诊断时需要激素治疗；3、肛周病变；4、早期需使用硫唑嘌呤或anti-TNF；5、累及小肠；6、深大溃疡；7、吸烟。与预测克罗恩病不良预后的指标类似；血清学标志物（ASCA、Anti-CBir1、Anti-I2、Anti-Ompc等）与纤维化发生相关性弱；基因标志物（NOD2、ATG16L1等）及表观遗传标志物（miRNAa和b等）可能可以预测纤维化。

三、IBD相关肠道纤维化的诊断方法

我们可以通过临床表现（病程长、反复梗阻发作）、影像学技术、内镜（包括胃镜、结肠镜、小肠镜）及病理进行判断，血清学标志物价值不高。目前磁共振肠道成像越来越多地用于鉴别纤维性狭窄和炎症性狭窄，西班牙巴塞罗那大学放射科的Rimola等学者进行了相关研究，研究表明，MRI可准确识别CD患者严重纤维化病灶。病理的判断主要靠手术病理，活检意义不大，手术病理需要包括炎症和纤维化评估两个方面，并需要分级（轻、中、重）。

IBD相关肠道纤维化的诊断方法-ECCO推荐

采用超声、CT或MR可能有助于确定炎性狭窄，前提是肠道准备，肠道充分扩张，抑制痉挛。尽管如此，目前仍然没有确切的方法判断肠壁炎症和纤维化比例。影像、内镜、血清学标志物均不能预测CD纤维化进展。

四、IBD相关肠道纤维化的临床处理

内科处理：

目前尚无有效的抗纤维化药物；早期识别炎症性及纤维性狭窄及其比例尤其重要；炎症性狭窄早期使用抗炎药物如激素、免疫抑制剂、生物制剂及肠内外营养支持可有效缓解梗阻症状。研究显示肠壁厚度减少仅17%，管腔面积可增加62.5%。

IBD抗纤维化的未来药物靶向研究主要是细胞因子的研究，作用机制是在抗纤维化上。其他脏器抗纤维化研究（主要是肺纤维化）可以用作借鉴。目前针对纤维化的药物研究很少，主要是针对瘘管的。关于英夫利西在抗纤维化方面，目前认为对于早期炎症性狭窄的CD有较好的疗效，对于已经存在部分纤维化狭窄，使用英夫利西并不加重狭窄及促进新的狭窄形成。阿达木单抗使用24周后可有效改善约2/3CD患者的症状性小肠狭窄情况，并且约1/3CD患者中位随访时间4年仍持续缓解，超过1/2的病人随访4年仍免于手术治疗。

关于内镜治疗：

内镜下球囊扩张（EBD）：狭窄长度5cmEBD后手术几率下降。内镜下针刀切开术：需要有经验的内镜医生，但它较之于EBD创伤更大，因此一般用于EBD治疗后复发的纤维性狭窄。另外内镜治疗还包括内镜下病灶注射药物（激素或生物制剂），在儿童中显示有效，成人疗效不确定。内镜下支架置入并不推荐，主要是容易发生移位、瘘管等，生物支架还在临床验证中。

关于手术治疗：

反复梗阻发生的患者需要手术治疗，问题是60%的患者术后会复发。

狭窄成形术适应症：对于多个狭窄肠段5cm、既往重要小肠切除（cm）短肠综合征、十二指肠狭窄、吻合口狭窄、无瘘管和脓肿形成等并发症。

最后介绍IBD相关肠道纤维化的临床处理策略

有梗阻症状者，通过多学科讨论明确梗阻的性质，如为炎性，尝试药物治疗，成功，继续药物维持治疗，如果失败，需要明确狭窄的长度、位置、是否成角、合并症，并考虑患者意愿。狭窄位置在内镜所及范围，5cm，不成角，没有其他合并症，可以行单纯的内镜下球囊扩张治疗，之后再行药物治疗；单纯的回盲部狭窄，长度超过5cm，内镜下球囊扩张不可行或者合并其他问题，建议手术治疗；狭窄部位内镜无法企及，长度超过5cm，没有其他并发症，可考虑行狭窄侧侧吻合术。

（校审：欧阳春晖夏璐）

CCCF医师简介

范一宏

消化内科主任医师，浙江中医药大学硕士生导师；

中华医学会消化病分会炎症性肠病学组组员；

中华医学会消化病分会心身疾病学组组员；

中华医学会浙江省分会消化病分会委员；

中华医学会浙江省分会炎症性肠病学组副组长；

中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会炎症性肠病专家组委员；

浙江省新世纪第三层次人才。

为了更快更好地向各科医师推广炎症性肠病（IBD）的诊治过程中的各种理念和经验，爱在延长炎症性肠病基金会（CCCF）特开设“CCCF医师笔记”栏目，向所有对IBD有兴趣有经验的CCCF医师征集IBD相关文章（包括病例、综述、会议报道、读书笔记等）。征集文章经CCCF专家工作组审核通过后刊登在“爱在延长炎症性肠病







































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